38種特定病種
2025年廣東省參保人員申請門診特定病種（門特）待遇，需滿足連續(xù)參保滿1年、經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診且病種符合省級目錄三大核心條件。申請流程涵蓋提交材料、醫(yī)保審核、系統(tǒng)備案等環(huán)節(jié)，通過后可享受相應(yīng)醫(yī)保報銷待遇。
一、參保時間與繳費狀態(tài)
參保年限要求
職工醫(yī)保：連續(xù)參保滿1年（補繳月份不計入連續(xù)參保時間）。
居民醫(yī)保：需在當(dāng)前年度內(nèi)參保并足額繳費。
港澳臺及外籍人員：持有有效居留證件且參加職工醫(yī)保。
繳費狀態(tài)有效性
申請時醫(yī)保賬戶處于正常繳費狀態(tài)，欠費或暫停期間無法受理。
| 參保類型 | 最低參保年限 | 補繳政策 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 1年 | 不認可補繳月份 |
| 居民醫(yī)保 | 當(dāng)年度繳費 | 不適用 |
| 港澳臺及外籍 | 1年 | 不適用 |
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
省級統(tǒng)一病種目錄
2025年廣東省門特病種擴至38類，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等（具體病種見附表）。
新增精神類疾病（如雙相情感障礙、抑郁癥）及兒童罕見病（如地中海貧血）。
診斷資質(zhì)與材料
由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明，需包含ICD-10疾病編碼、檢查報告及?？?/span>醫(yī)生簽字。
部分病種需通過專家評審（如器官移植術(shù)后抗排異治療）。
| 病種類別 | 典型病種示例 | 診斷材料要求 |
|---|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、終末期腎病 | 病理報告+影像學(xué)檢查 |
| 慢性病 | 糖尿病、高血壓 | 連續(xù)6個月病歷+化驗單 |
| 精神類疾病 | 精神分裂癥、抑郁癥 | ?？?/span>醫(yī)院診斷證明+量表評估 |
三、醫(yī)療機構(gòu)與申請流程
定點機構(gòu)選擇
首選醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院的專科科室（如腎內(nèi)科、腫瘤科）提交申請。
異地安置人員可選擇省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理。
申請步驟
線上：通過“粵醫(yī)保”小程序上傳材料，審核時限15個工作日。
線下：醫(yī)院醫(yī)保窗口提交紙質(zhì)材料，審核時限20個工作日。
審核通過后，系統(tǒng)自動備案至個人醫(yī)保賬戶，次月起享受待遇。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
支付比例與限額
職工醫(yī)保：支付比例85%，年度限額50萬元。
居民醫(yī)保：支付比例75%，年度限額30萬元。
個人自付部分可疊加大病保險及醫(yī)療救助。
待遇有效期
長期病種（如慢性腎功能衰竭）：終身有效，需年度復(fù)核。
短期病種（如器官移植術(shù)后抗排異治療）：2年有效，期滿重新申請。
| 病種類型 | 支付比例（職工） | 支付比例（居民） | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 長期慢性病 | 85% | 75% | 50萬元 |
| 短期治療性病種 | 85% | 75% | 30萬元 |
2025年廣東省門特政策通過擴大病種覆蓋、簡化申請流程及提高待遇水平，進一步減輕參保人醫(yī)療負擔(dān)。申請人需確保材料完整、選擇合規(guī)機構(gòu)并關(guān)注審核進度，以高效獲取待遇。政策動態(tài)調(diào)整可通過“廣東醫(yī)保局”官網(wǎng)或12345熱線查詢。