具體病種范圍及報銷比例以當(dāng)年醫(yī)保局公布為準(zhǔn)
2025年山西省門診慢特病申請標(biāo)準(zhǔn)將延續(xù)"?；?、全覆蓋"原則，重點優(yōu)化病種目錄與待遇支付機制，確保參保患者及時享受醫(yī)療保障。
一、申請條件
病種范圍
- 納入標(biāo)準(zhǔn)：覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異等52類高發(fā)慢性病。
- 動態(tài)調(diào)整機制：依據(jù)疾病譜變化，新增罕見?。ㄈ?strong>肌萎縮側(cè)索硬化癥），淘汰低發(fā)病種。
病種類型 新增病種（2025年） 淘汰病種（2025年） 重大疾病 肺動脈高壓 慢性支氣管炎 罕見病 脊髓性肌萎縮癥 輕度甲狀腺功能減退 慢性病 重度抑郁癥 非活動性肝炎 申請資格
- 參保要求：連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保滿1年。
- 醫(yī)學(xué)證明：需提供三級醫(yī)院診斷書及6個月內(nèi)檢查報告。
二、申請流程
材料提交
- 必備文件：身份證、醫(yī)?？?、病理報告原件、主治醫(yī)師簽字確認(rèn)表。
- 線上通道：通過"山西醫(yī)保APP"上傳材料，5個工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
審核機制
- 專家評審：由市級醫(yī)保局組織醫(yī)學(xué)專家組復(fù)核材料，重點核查診斷一致性。
- 公示期：通過名單在社區(qū)公示7天，接受社會監(jiān)督。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報銷比例
- 職工醫(yī)保：85% 基礎(chǔ)報銷+10% 大病補充（年封頂15萬元）。
- 居民醫(yī)保：75% 基礎(chǔ)報銷（年封頂8萬元）。
病種等級 職工醫(yī)保報銷比例 居民醫(yī)保報銷比例 特藥覆蓋范圍 一類（重癥） 95% 85% 全部靶向藥 二類（中癥） 85% 75% 50%創(chuàng)新藥 三類（輕癥） 70% 60% 基礎(chǔ)目錄內(nèi)藥品 支付限額
- 透析患者：年度限額12萬元，含耗材費用。
- 抗排異治療：首年20萬元，次年遞減15%。
門診慢特病政策將持續(xù)強化精準(zhǔn)保障與動態(tài)管理，通過分級診療降低患者負擔(dān)，同時依托省級醫(yī)保平臺實現(xiàn)"一站式"結(jié)算，確?；菝裾呗涞貙嵭?。