2025年，河南三門峽職工醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的普通門診費用，首先由個人賬戶（含家庭共濟賬戶）支付，個人賬戶不足支付或沒有個人賬戶時，達到起付標準后，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報銷。
2025年，河南三門峽市的醫(yī)保門診共濟機制主要包含“大共濟”和“小共濟”兩個層面，其扣款和支付流程是這兩者協(xié)同作用的結果。參保職工在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時，系統(tǒng)會遵循特定的順序進行扣款：首先使用本人的個人賬戶資金支付政策范圍內(nèi)的費用；當本人賬戶余額不足或為零時，如果該賬戶已與家庭成員（配偶、父母、子女）通過“家庭共濟”授權綁定，且被授權人賬戶有余額，則會使用被授權人的共濟賬戶資金進行支付 ；當所有關聯(lián)的個人及共濟賬戶資金均不足以支付，或未綁定共濟時，個人需要先支付現(xiàn)金。對于符合門診統(tǒng)籌報銷條件的費用，當年度累計自付金額達到規(guī)定的起付標準后，超出部分的政策范圍內(nèi)費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例和限額進行報銷，個人只需支付報銷后剩余的費用。整個過程實現(xiàn)了從個人積累式保障向社會互助共濟模式的轉變 。
一、 扣款與支付的核心機制
“小共濟”：個人賬戶及家庭共濟賬戶的支付順序 這是門診費用結算時的第一道支付環(huán)節(jié)，優(yōu)先于統(tǒng)籌基金報銷。參保人及其綁定的家庭成員的個人賬戶資金構成了一個“共濟”資金池。結算時，系統(tǒng)會按照預先設定的順序（通常為本人賬戶優(yōu)先，其次為被綁定的家庭成員賬戶）進行扣款 。這種機制盤活了個人賬戶的存量資金，允許家庭成員間互助，提高了資金使用效率 。
“大共濟”：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的報銷流程 當個人及家庭共濟賬戶資金不足以支付門診費用時，符合條件的參保人可以享受門診統(tǒng)籌報銷。這需要費用累計達到年度起付標準，且發(fā)生在定點醫(yī)療機構。報銷的范圍是政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，報銷比例和年度最高支付限額根據(jù)醫(yī)療機構等級和參保人身份（在職/退休）有所不同，最終由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付相應比例的費用 。
- 個人現(xiàn)金支付 在整個結算流程中，個人需要承擔的部分包括：起付標準以下的費用、超過年度最高支付限額的費用、不符合報銷政策的費用，以及報銷比例中需要個人自付的部分。當個人及共濟賬戶資金用盡后，這些費用需由個人用現(xiàn)金支付。
二、 關鍵政策參數(shù)與標準（參考三門峽市現(xiàn)行及河南省相關標準）
下表綜合了三門峽市及河南省關于職工醫(yī)保門診共濟的關鍵參數(shù)，具體執(zhí)行標準以三門峽市2025年最新官方文件為準。
項目 (Item) | 在職職工 (In-service Employees) | 退休人員 (Retirees) | 備注 (Notes) |
|---|---|---|---|
個人賬戶計入標準 | 本人醫(yī)保繳費基數(shù)的2% | 統(tǒng)籌基金按月定額劃入，參考標準為80元/月 或95元/月 | 計入基數(shù)和具體金額可能調(diào)整，以三門峽市最新政策為準。 |
門診統(tǒng)籌起付標準 | 年度累計，參考標準為200元（一級及以下）至400元（二、三級） | 年度累計，參考標準為200元（一級及以下）至400元（二、三級） | 起付線為一個自然年度內(nèi)累計自付達到的額度。 |
門診統(tǒng)籌報銷比例 | 政策范圍內(nèi)費用，參考標準：一級及以下醫(yī)療機構60%，二級55%，三級50% | 政策范圍內(nèi)費用，參考標準：一級及以下醫(yī)療機構65%，二級60%，三級60% | 報銷比例基于醫(yī)療機構等級，退休人員普遍高于在職職工。 |
門診統(tǒng)籌年度最高支付限額 | 參考河南省部分城市標準，年度限額在1000元至2000元之間 | 參考河南省部分城市標準，年度限額在1000元至2000元之間 | 具體限額需查詢?nèi)T峽市2025年實施細則。 |
三、 資金使用范圍與共濟授權
個人賬戶資金使用范圍 個人賬戶資金（含家庭共濟賬戶資金）可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用 。還可用于支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費等 。
家庭共濟授權綁定 實現(xiàn)“小共濟”的前提是進行家庭成員間的授權綁定。參保人需通過國家醫(yī)保服務平臺App、地方醫(yī)保App或小程序等渠道，將本人或配偶、父母、子女的醫(yī)保關系進行綁定，并設置好共濟使用的支付順序 。完成綁定后，被授權人就醫(yī)時即可使用授權人的賬戶資金。
跨省共濟 河南省已啟動職工醫(yī)保個人賬戶跨省共濟試點，三門峽市符合條件的參保人未來可能實現(xiàn)為在外省的近親屬進行共濟轉賬，進一步擴大了共濟的便利性 。
2025年河南三門峽醫(yī)保門診共濟的扣款是一個多層級、有序進行的過程。它首先激活個人及家庭成員間的“小共濟”賬戶資金，實現(xiàn)家庭內(nèi)部互助；當賬戶資金不足時，再啟動“大共濟”的統(tǒng)籌基金報銷機制，減輕參保人的門診醫(yī)療負擔。這一機制通過調(diào)整個人賬戶計入辦法和拓寬使用范圍，建立了門診費用的社會互助共濟保障，提高了醫(yī)?；?/strong>的整體使用效率和保障能力 。