截至2025年8月，廣東省已實現(xiàn)全省21個地市門特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及超2000萬參保人員。
廣東省于2025年正式開通門特病（門診特定病種）跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著該省醫(yī)療保障體系實現(xiàn)重大突破，有效解決了異地就醫(yī)人員門診費用報銷難題，顯著提升了參保群眾的獲得感和幸福感。
（一）政策背景與實施意義
國家戰(zhàn)略驅(qū)動
2025年門特病跨省直接結(jié)算是落實國務(wù)院關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算工作部署的重要舉措，屬于健康中國戰(zhàn)略的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。該政策通過省級統(tǒng)籌與跨省協(xié)作，打破了地域限制，使流動人口、隨遷老人等群體能同等享受醫(yī)療保障權(quán)益。民生需求迫切
廣東省作為經(jīng)濟大省和人口流入地，2024年異地居住參保人員達850萬，其中門特病患者占比約18%。傳統(tǒng)墊付報銷模式存在周期長、流程繁等問題，新政策實現(xiàn)即時結(jié)算，年均可為患者減少資金墊付超30億元。改革價值凸顯
該政策通過信息化手段整合醫(yī)療資源，推動醫(yī)保治理現(xiàn)代化。據(jù)測算，可降低行政管理成本約15%，同時提升基金使用效率8個百分點，為全國醫(yī)保改革提供"廣東經(jīng)驗"。
（二）覆蓋范圍與結(jié)算規(guī)則
- 病種范圍
首批納入跨省結(jié)算的門特病包括高血壓、糖尿病等27個高頻病種，占全省門特病就診量的92%。2025年底將擴展至全部52個門特病種，實現(xiàn)病種全覆蓋。
表：廣東省門特病跨省結(jié)算病種分類及占比
| 病種類別 | 代表病種 | 占比(%) | 年結(jié)算人次(萬) |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病 | 68 | 420 |
| 特殊病 | 惡性腫瘤、腎透析 | 24 | 148 |
| 罕見病 | 血友病、漸凍癥 | 8 | 49 |
適用人群
主要覆蓋四類群體：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員。參保人需提前完成異地就醫(yī)備案，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、粵省事小程序等渠道線上辦理。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行"就醫(yī)地目錄、參保地政策"原則，即藥品目錄、診療項目等按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行，起付線、報銷比例等按參保地標(biāo)準(zhǔn)計算。2025年平均實際報銷比例達73%，較傳統(tǒng)模式提高11個百分點。
（三）技術(shù)支撐與服務(wù)優(yōu)化
信息系統(tǒng)建設(shè)
依托國家醫(yī)保信息平臺，廣東省建成省級結(jié)算中心，實現(xiàn)與30個省份的系統(tǒng)對接。采用區(qū)塊鏈技術(shù)確保數(shù)據(jù)安全，交易響應(yīng)時間控制在0.8秒以內(nèi)，結(jié)算成功率達99.97%。醫(yī)療機構(gòu)擴容
截至2025年8月，全省跨省結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)達2836家，其中三級醫(yī)院覆蓋率100%，基層醫(yī)療機構(gòu)占比65%。重點推動縣域醫(yī)療機構(gòu)接入，使農(nóng)村地區(qū)參保人就近享受結(jié)算服務(wù)。
表：廣東省門特病跨省結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)分布
| 機構(gòu)類型 | 數(shù)量(家) | 占比(%) | 平均服務(wù)半徑(公里) |
|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 156 | 5.5 | 12 |
| 二級醫(yī)院 | 892 | 31.5 | 8 |
| 基層機構(gòu) | 1788 | 63 | 3 |
- 便民服務(wù)創(chuàng)新
推出"三減一增"服務(wù)：減材料（取消異地就醫(yī)證明）、減環(huán)節(jié)（實現(xiàn)一站式結(jié)算）、減時限（備案即時生效），增渠道（開通電話備案、窗口備案等5種方式）。針對老年人等群體，提供親友代辦、上門服務(wù)等特色措施。
廣東省門特病跨省直接結(jié)算政策的全面實施，不僅構(gòu)建了高效便捷的異地就醫(yī)保障體系，更通過制度創(chuàng)新和技術(shù)賦能，為全國醫(yī)療保障一體化發(fā)展提供了可復(fù)制的實踐樣本，切實增強了人民群眾的健康福祉。