2025年河南省將實現(xiàn)門診特殊病種合并申請，覆蓋23種疾病，審批周期縮短至15個工作日，惠及超500萬參保人員。
河南省2025年實施的門診特殊病種合并申請政策，通過整合原有分散的病種認定流程，建立"一次申請、多病種覆蓋"的便民機制，顯著提升慢性病患者的醫(yī)療保障水平。該政策適用于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人，涵蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等高發(fā)疾病，實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置與患者負擔雙重減輕。
（一）政策核心內容
病種范圍與合并規(guī)則
2025年河南省門特病種目錄包含23種疾病，分為代謝性疾病、心腦血管疾病、腫瘤類疾病三大類。參保人可同時申請最多3種相關聯(lián)病種，如糖尿病合并高血壓、冠心病等。病種組合需符合臨床診療規(guī)范，避免重復檢查與治療。表：2025年河南省門特病種合并申請組合示例
主病種 可合并病種 共享檢查項目 年度支付限額 糖尿病 高血壓、腎病 血糖、血壓監(jiān)測 8000元 惡性腫瘤 白細胞減少癥 血常規(guī)、肝腎功能 50000元 腦卒中 高脂血癥 血脂、頸動脈超聲 12000元 申請流程優(yōu)化
采用"線上+線下"雙通道申請模式。參保人通過豫事辦APP提交電子病歷與診斷證明，或前往定點醫(yī)院醫(yī)保辦辦理。系統(tǒng)自動校驗病種關聯(lián)性，符合條件者進入專家評審環(huán)節(jié)，全程無需重復提交材料。異地就醫(yī)患者可通過國家醫(yī)保服務平臺同步申請。待遇標準調整
合并申請后，起付線按最高病種標準執(zhí)行（600元/年），報銷比例提升至85%（職工醫(yī)保）和70%（居民醫(yī)保）。用藥目錄擴大至2867種，包含國家集采藥品與創(chuàng)新藥。年度限額采用"累加+遞增"算法，合并2種病種增加20%額度，3種增加35%。
（二）實施保障措施
醫(yī)療機構協(xié)作機制
建立三級醫(yī)院牽頭、基層醫(yī)療機構參與的醫(yī)聯(lián)體模式。牽頭醫(yī)院負責病種認定與治療方案制定，社區(qū)醫(yī)院承擔日常管理與隨訪服務。通過電子健康檔案共享，實現(xiàn)診療信息實時互通。表：門特病種管理醫(yī)療機構職責分工
機構類型 主要職責 服務頻次 考核指標 三級醫(yī)院 病種認定、重癥治療 按需 診斷準確率≥98% 二級醫(yī)院 常規(guī)診療、康復指導 季度 患者滿意度≥90% 社區(qū)衛(wèi)生中心 用藥指導、健康監(jiān)測 月度 規(guī)范管理率≥85% 基金監(jiān)管與風險防控
運用大數(shù)據(jù)分析建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，對高頻就診、超量開藥等行為自動預警。實行病種分組付費（DRG），控制醫(yī)療費用不合理增長。違規(guī)機構將被取消定點資格，相關費用不予報銷。特殊群體保障
對低保對象、特困人員等困難群體，取消起付線并提高報銷比例至90%。老年人、殘疾人可享受上門鑒定服務。罕見病患者納入單獨管理，年度限額上浮50%。
（三）政策影響與展望
患者受益分析
政策實施后，人均申請時間從45天縮短至15天，年醫(yī)療支出減少約1200元/人。多病共存患者就醫(yī)頻次下降30%，藥品可及性顯著提升。基層就診率預計提高至65%，促進分級診療落地。醫(yī)療系統(tǒng)優(yōu)化
醫(yī)?；?/strong>使用效率提升，結余率控制在8%-10%合理區(qū)間。醫(yī)療機構收入結構調整，服務性收入占比提高至40%以上。藥品耗材集中采購量增長25%，進一步降低采購成本。未來發(fā)展方向
計劃2026年將病種范圍擴大至30種，探索門特與住院待遇銜接機制。推進互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務，實現(xiàn)復診開藥、費用結算全流程線上辦理。建立跨區(qū)域協(xié)作網(wǎng)絡，方便流動人口享受同等待遇。
河南省通過門特病種合并申請改革，構建起更加公平可及的醫(yī)療保障體系，不僅解決了慢性病患者"多病多申請"的痛點，更為全國醫(yī)保精細化管理提供了實踐樣本。隨著政策持續(xù)完善，將有更多參保群眾享受到高質量的健康服務。