參保人員需符合病種范圍、提供診斷材料并通過認(rèn)定流程
2025年甘肅臨夏辦理門診特殊病種需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合規(guī)定范圍、提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷材料等條件，可通過線上或線下渠道申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、保障對(duì)象與病種范圍
1. 保障對(duì)象
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保） 和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)保） 的參保人員，需確保醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
2. 病種分類及范圍
門診特殊病種分為Ⅰ類（全省統(tǒng)一） 和Ⅱ類（臨夏州補(bǔ)充），具體如下：
| 類別 | 數(shù)量 | 病種示例 | 備注 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類 | 63種 | 高血壓Ⅱ級(jí)及以上、糖尿病伴并發(fā)癥、慢性腎衰竭（尿毒癥）、惡性腫瘤門診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 | 全省統(tǒng)一執(zhí)行 |
| Ⅱ類 | 5種 | 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng) | 臨夏州根據(jù)本地發(fā)病率補(bǔ)充 |
二、申請(qǐng)條件與材料
1. 核心申請(qǐng)條件
- 病種符合：所患疾病需在Ⅰ類或Ⅱ類病種范圍內(nèi)，并符合《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。
- 診斷要求：需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料（住院病歷或門診病歷）及相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等）。
- 身份資格：參保人員需憑本人身份證或社?？?/strong>申請(qǐng)，委托他人辦理需額外提供代辦人身份證。
2. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 本人身份證或社保卡原件及復(fù)印件 |
| 診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書（需主治醫(yī)師及以上簽名） |
| 病史資料 | 近半年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）或門診病歷 |
| 檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的檢查結(jié)果（如血液檢查、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等） |
| 申請(qǐng)表 | 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（線上申報(bào)可自動(dòng)生成，線下需現(xiàn)場(chǎng)填寫） |
三、認(rèn)定流程與待遇享受
1. 申請(qǐng)方式
- 線上申請(qǐng)：通過甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)、“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序或“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”提交材料。
- 線下申請(qǐng)：到就近醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病申報(bào)窗口提交紙質(zhì)材料。
2. 審核與認(rèn)定
- 受理時(shí)限：參保地市內(nèi)通辦，認(rèn)定醫(yī)院在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后5個(gè)工作日內(nèi)錄入系統(tǒng)并告知申請(qǐng)人（短信、電話或書面通知）。
- 異議處理：對(duì)認(rèn)定結(jié)論有異議的，可在收到通知后15個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)查，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在20個(gè)工作日內(nèi)出具最終結(jié)論。
3. 待遇享受規(guī)則
- 支付比例：
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用85% 報(bào)銷；居民醫(yī)保70% 報(bào)銷。
- 10種特殊病種（如血友病、惡性腫瘤門診治療、血液透析等）：職工醫(yī)保90% 報(bào)銷，居民醫(yī)保80% 報(bào)銷。
- 年度限額：統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)；同時(shí)患多種病種的，可申報(bào)2種，年度最高支付限額為“最高病種限額+500元”。
- 待遇周期：自然年度內(nèi)有效（1月1日-12月31日），審核通過后當(dāng)月起享受待遇，次年需重新認(rèn)定。
四、注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，可直接結(jié)算；跨省異地就醫(yī)需提前備案，支持高血壓、糖尿病等10種病種直接結(jié)算。
- 醫(yī)保轉(zhuǎn)移：省內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)病種資格自動(dòng)延續(xù)，跨省轉(zhuǎn)移需按甘肅省標(biāo)準(zhǔn)重新認(rèn)定。
- 復(fù)審要求：部分病種需按規(guī)定周期復(fù)審（如克汀病長(zhǎng)期有效，支氣管哮喘每3年復(fù)審一次），逾期未復(fù)審將終止待遇。
2025年甘肅臨夏門診特殊病種辦理以“統(tǒng)一病種、優(yōu)化流程、提升報(bào)銷”為核心，參保人員需根據(jù)自身病情準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)材料，通過線上或線下渠道及時(shí)申請(qǐng)，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。如有疑問，可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過官方平臺(tái)查詢最新政策。