2025年青海省特殊門診年度累計(jì)報(bào)銷上限為2.5萬元。
這一標(biāo)準(zhǔn)適用于全省參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等25類特殊慢性病門診治療費(fèi)用，超出部分需由患者自付。
一、政策背景與覆蓋范圍
- 政策依據(jù)：根據(jù)青海省醫(yī)療保障局《關(guān)于調(diào)整特殊門診待遇的通知》，2025年報(bào)銷上限較2024年提高5%，旨在減輕患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。
- 適用人群：
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者（含農(nóng)牧民）
- 職工醫(yī)保參保者（含退休人員）
- 病種范圍：包含冠心病、慢性腎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等（詳見表1）。
| 病種類型 | 納入標(biāo)準(zhǔn) | 年度限額（萬元） |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 需二級(jí)以上醫(yī)院確診 | 2.5 |
| 糖尿病（含并發(fā)癥） | 需提供6個(gè)月以上診療記錄 | 2.5 |
| 高血壓Ⅲ期 | 合并靶器官損害 | 2.0 |
二、報(bào)銷規(guī)則與計(jì)算方式
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：
- 職工醫(yī)保：200元/年
- 居民醫(yī)保：100元/年
- 報(bào)銷比例：
- 職工醫(yī)保：80%-90%（按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)）
- 居民醫(yī)保：70%-85%
- 累計(jì)計(jì)算：
跨年度不結(jié)轉(zhuǎn)，1月1日至12月31日為一個(gè)周期。
三、特殊情形處理
- 跨省就醫(yī)：備案后按青海省標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，未備案降低10%比例。
- 多重慢性病：每增加1個(gè)病種，上限提高0.3萬元，最高不超過3萬元。
- 目錄外藥品：需患者自費(fèi)，不納入累計(jì)。
青海省通過動(dòng)態(tài)調(diào)整特殊門診報(bào)銷政策，持續(xù)優(yōu)化慢性病患者保障水平。參保人員可通過“青海醫(yī)保APP”實(shí)時(shí)查詢額度使用情況，確保醫(yī)療資源合理利用。
