身份證原件及復印件、醫(yī)?？?、1寸證件照2張、病史資料及特殊病種審批表。
2025年湖南湘西地區(qū)辦理門診特殊病種需系統(tǒng)準備五類核心材料，確保材料完整性與規(guī)范性是審批通過的關(guān)鍵。
一、基礎(chǔ)身份證明材料
- 身份證：提供原件及正反面復印件，確保信息清晰且在有效期內(nèi)。
- 醫(yī)?？?/strong>：需為激活狀態(tài)，復印件需包含正反面信息。
- 證件照：近期1寸免冠彩色照片2張，背景為純色（通常為藍底或白底）。
二、病史及醫(yī)療證明文件
病史資料：
- 出院記錄：需包含完整診療過程及出院診斷結(jié)論。
- 檢查報告：近6個月內(nèi)的化驗單（如血常規(guī)、生化指標）、影像學報告（CT、MRI等）。
- 門診病歷：詳細記錄病情發(fā)展、用藥及治療方案的原始記錄。
診斷證明：
- 由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，明確標注疾病名稱及ICD編碼。
- 需主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院公章。
三、申請審批表格
- 特殊病種審批表：
- 填寫《門診特殊病種和治療項目申請表》，需醫(yī)師填寫疾病信息、治療方案并簽名。
- 表格需醫(yī)保辦審核蓋章，一式兩份（醫(yī)保中心與參保人各留存一份）。
| 材料類型 | 具體要求 | 常見問題提示 |
|---|---|---|
| 病史資料 | 需包含近3個月至1年的完整記錄，復印件需加蓋醫(yī)院檔案章 | 檢查報告缺漏或過期需重新補辦 |
| 審批表 | 填寫時需使用黑色簽字筆，不得涂改；疾病名稱需與診斷證明一致 | 未蓋章或醫(yī)師職稱不符可能導致駁回 |
| 身份證/醫(yī)?？?/td> | 復印件需清晰，醫(yī)?？ㄐ璐_認繳費狀態(tài)正常 | 醫(yī)保卡未激活或欠費需提前處理 |
四、補充及輔助材料
- 專家評估意見：部分病種需提供?？茖＜页鼍叩牟∏樵u估報告。
- 經(jīng)濟困難證明：低收入家庭可附加民政部門出具的困難證明，用于費用減免申請。
- 代辦人材料：若由家屬代辦，需提供代辦人身份證原件及復印件、親屬關(guān)系證明（如戶口本）。
辦理過程中，建議提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保中心確認材料細節(jié)，避免因地區(qū)政策差異影響進度。所有材料需按順序整理并用文件袋封裝，遞交后留存回執(zhí)單以便查詢審批結(jié)果。保持電話暢通，及時響應(yīng)審核部門的補充材料要求，可顯著提升辦理效率。