參保人需選擇具備相應(yīng)門特病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，時(shí)限不超過(guò) 3 個(gè)工作日。
在廣東，若要申報(bào)特殊門診，參保人需先確認(rèn)所患疾病在當(dāng)?shù)亻T特病種范圍內(nèi)，然后前往具備對(duì)應(yīng)診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。申報(bào)時(shí)，需按要求準(zhǔn)備并提交相關(guān)材料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診醫(yī)師診斷、副主任及以上醫(yī)師復(fù)核，醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門審核確認(rèn)后，將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，備案成功即可享受相應(yīng)待遇。
一、申報(bào)基礎(chǔ)信息
- 適用人群：廣東省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且患有門診特定病種范圍內(nèi)疾病的參保人員。這包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人等各類符合條件的人群 。
- 門特病種范圍：廣東省規(guī)定了一系列門診特定病種，各地級(jí)以上市在此基礎(chǔ)上可能會(huì)有一定調(diào)整和補(bǔ)充。常見(jiàn)的如高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、惡性腫瘤（非放化療、化學(xué)治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療等不同階段）、血友病、再生障礙性貧血等。具體病種可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢 。
- 有效期：門特病種待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。參保人員應(yīng)在有效期屆滿前 30 日內(nèi)申請(qǐng)辦理續(xù)期，續(xù)期有效期從前一有效期屆滿當(dāng)日起算，同樣按自然日計(jì)算 。
二、申報(bào)流程
- 選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人員需選擇具備相應(yīng)門特病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)。各地級(jí)以上市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)確定當(dāng)?shù)乜砷_(kāi)展門特病種診斷及治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件 。例如，在廣州市，部分三甲醫(yī)院如廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院等是常見(jiàn)的門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在深圳市，北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市人民醫(yī)院等也具備相關(guān)資質(zhì) 。
- 提交申請(qǐng)材料：
- 必備材料：通常需要參保人身份證（或社?？ǎ?、疾病診斷證明、申辦病種的出院小結(jié)或門診病歷記錄（如有住院記錄提供出院小結(jié)，無(wú)住院記錄則提供門診就診記錄）、擬申辦病種的檢驗(yàn)檢查報(bào)告等病歷資料 。
- 示例說(shuō)明：以申請(qǐng)?zhí)悄虿√厥忾T診為例，需提供近期的血糖檢測(cè)報(bào)告（如糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告）、糖尿病診斷證明（由具有資質(zhì)的醫(yī)生開(kāi)具）、門診病歷中關(guān)于糖尿病病情的記錄等材料 。
- 醫(yī)院內(nèi)部審核：
- 待遇認(rèn)定申請(qǐng)：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的接診醫(yī)師診斷，參保人員病情符合相應(yīng)門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)師為其填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。若不符合標(biāo)準(zhǔn)，接診醫(yī)師不得辦理 。
- 待遇認(rèn)定復(fù)核：副主任及以上醫(yī)師對(duì)申請(qǐng)表進(jìn)行復(fù)核（科室若無(wú)副主任及以上醫(yī)師，可由其上級(jí)主管醫(yī)師復(fù)核），復(fù)核通過(guò)后送醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門 。
- 認(rèn)定審核確認(rèn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門對(duì)《申請(qǐng)表》進(jìn)行審核確認(rèn)，符合規(guī)定的，將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。整個(gè)認(rèn)定過(guò)程，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理時(shí)限不得超過(guò) 3 個(gè)工作日 。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將認(rèn)定結(jié)果告知參保人員，若參保人員要求提供備案后的《門診特定病種待遇認(rèn)定表》紙質(zhì)版，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以提供 。
- 備案與結(jié)果通知：醫(yī)保信息系統(tǒng)備案完成后，意味著申報(bào)流程基本結(jié)束。參保人員從備案之日起，可按規(guī)定享受門特病種待遇。如在陽(yáng)江市，2023 年 6 月 1 日起實(shí)現(xiàn)門診特定病種在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口直接上傳備案信息；若市外就診醫(yī)院無(wú)法上傳備案申請(qǐng)，則需攜帶資料到市內(nèi)首診醫(yī)院辦理 。
三、申報(bào)注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：參保人員提供的所有申請(qǐng)材料必須真實(shí)有效。一旦發(fā)現(xiàn)材料造假，不僅無(wú)法通過(guò)申報(bào)，還可能面臨相應(yīng)處罰，如影響個(gè)人醫(yī)保信用記錄，甚至?xí)和ａt(yī)保待遇等 。
- 續(xù)期辦理：參保人員務(wù)必在門特病種待遇認(rèn)定有效期屆滿前 30 日內(nèi)申請(qǐng)續(xù)期，避免因逾期未辦理導(dǎo)致待遇中斷。續(xù)期申請(qǐng)流程與初次申報(bào)類似，需重新提交相關(guān)材料進(jìn)行審核 。
- 異地就醫(yī)申報(bào)：若參保人員長(zhǎng)期在異地居住或工作，且需要在異地享受門特待遇，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續(xù)的，可持備案就醫(yī)地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種資格認(rèn)證相關(guān)資料辦理門特病種備案手續(xù) 。例如，在深圳參保的人員，若長(zhǎng)期居住在廣州，需先辦理異地就醫(yī)備案，再按廣州當(dāng)?shù)匾?guī)定申請(qǐng)門特病種待遇認(rèn)定 。
- 變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在待遇有效期內(nèi)，參保人員若因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種服務(wù)范圍變動(dòng)等情形，需要變更門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《門診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表》辦理變更手續(xù) 。
在廣東省申報(bào)特殊門診，參保人需清晰了解病種范圍、申報(bào)流程、材料要求、有效期及續(xù)期規(guī)定、異地就醫(yī)與變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)事項(xiàng)，按規(guī)定準(zhǔn)備材料并辦理申報(bào)，以順利享受特殊門診待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。