門診統(tǒng)籌即時結(jié)算，個人賬戶共濟直接支付
2025年廣西河池共濟門診扣款方式以職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟和門診統(tǒng)籌即時結(jié)算為核心，通過綁定授權(quán)實現(xiàn)家庭成員間個人賬戶資金的直接抵扣，并結(jié)合統(tǒng)籌基金按比例支付，形成“統(tǒng)籌報銷+個賬共濟”的雙重扣款機制。
一、門診統(tǒng)籌費用扣款規(guī)則
起付線與支付限額
參保人員在一個年度內(nèi)累計門診合規(guī)費用達600元起付線后，統(tǒng)籌基金開始按比例支付，在職人員年度支付限額1200元，退休人員1800元。支付比例與醫(yī)療機構(gòu)等級掛鉤
醫(yī)療機構(gòu)級別 在職職工統(tǒng)籌支付比例 退休職工統(tǒng)籌支付比例 個人負擔(dān)比例（在職/退休） 一級及以下 60% 65% 40% / 35% 二級 55% 60% 45% / 40% 三級 50% 55% 50% / 45% 結(jié)算方式
在自治區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，系統(tǒng)自動累計費用，扣除起付線后按比例結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分直接減免，個人負擔(dān)部分可通過本人或授權(quán)人的個人賬戶資金支付。
二、個人賬戶家庭共濟扣款規(guī)則
共濟范圍與綁定要求
職工醫(yī)保個人賬戶可授權(quán)給配偶、子女、父母、配偶父母（2024年9月起擴展至兄弟姐妹、祖父母等近親屬），需通過“廣西醫(yī)保”公眾號、醫(yī)保服務(wù)平臺APP等線上渠道或線下醫(yī)保大廳辦理綁定，被授權(quán)人需參加基本醫(yī)療保險。扣款順序與支付場景
- 職工醫(yī)保共濟人：就醫(yī)時優(yōu)先使用本人個人賬戶余額，不足部分從授權(quán)人的個人賬戶中扣除，仍不足則需現(xiàn)金支付。
- 居民醫(yī)保共濟人：無個人賬戶，直接使用授權(quán)人的個人賬戶資金支付個人負擔(dān)部分。
- 支付范圍：包括門診/住院自付費用、定點藥店購藥、近親屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費等。
結(jié)算憑證與流程
就醫(yī)時需出示本人醫(yī)保電子憑證或社保卡，并提供授權(quán)人憑證，系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，個人負擔(dān)部分自動從共濟賬戶中扣除。
三、特殊情形與注意事項
異地就醫(yī)共濟
自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，直接使用共濟賬戶支付；跨省就醫(yī)需提前辦理備案，通過“醫(yī)保錢包”實現(xiàn)個人賬戶資金跨省轉(zhuǎn)賬共濟。監(jiān)管與違規(guī)處理
冒用他人醫(yī)保憑證、虛構(gòu)醫(yī)療費用等行為將面臨法律追責(zé)，醫(yī)保部門通過系統(tǒng)監(jiān)控與線下核查確保資金合規(guī)使用。
四、政策銜接與待遇優(yōu)化
2025年河池市進一步擴大共濟范圍、簡化綁定流程，通過“醫(yī)保電子憑證一碼通”和“掌上辦”服務(wù)提升結(jié)算效率。職工個人賬戶劃入比例調(diào)整為在職2%、退休2.5%，減少部分納入統(tǒng)籌基金，增強門診報銷能力，實現(xiàn)“小賬戶”向“大統(tǒng)籌”的共濟轉(zhuǎn)型。
2025年河池共濟門診扣款以“統(tǒng)籌基金按比例報銷+個人賬戶家庭共濟直接支付”為核心，通過分級支付比例、動態(tài)起付線和跨區(qū)域結(jié)算支持，實現(xiàn)醫(yī)保資金的高效利用與家庭醫(yī)療費用的合理分擔(dān)，切實降低參保人員門診就醫(yī)負擔(dān)。