基礎(chǔ)材料+特定病種證明+申請(qǐng)表格
申請(qǐng)2025年河南省門診特殊病種需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)保資料、診斷證明、病歷資料、申請(qǐng)表及照片，具體要求因病種和參保類型而異。
一、基礎(chǔ)材料必備項(xiàng)
- 1.身份證明身份證原件及復(fù)印件（未成年人需戶口本）醫(yī)保卡/社會(huì)保障卡
- 2.醫(yī)保參保證明近期社保繳納記錄（職工/居民醫(yī)保參保證明）
- 3.診斷證明二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門診特殊病種診斷證明書》（需加蓋醫(yī)院公章）副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師填寫的《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》
- 4.病歷資料出院記錄、住院病歷復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章）近期檢查報(bào)告（如CT、MRI、檢驗(yàn)報(bào)告等）
二、特定病種附加材料
根據(jù)病種不同，需補(bǔ)充專項(xiàng)證明（表格示例）：
| 病種類型 | 附加材料要求 | 依據(jù)來源 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、放化療方案、近期腫瘤標(biāo)志物檢查單 | |
| 尿毒癥透析 | 腎功能報(bào)告單、透析治療記錄（近3個(gè)月） | |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 血糖監(jiān)測(cè)記錄、眼底檢查報(bào)告、腎/神經(jīng)功能檢查 | |
| 精神類疾病 | 住院病歷（需精神?？漆t(yī)院蓋章）、持續(xù)治療證明（半年以上） |
三、申請(qǐng)流程材料
- 1-2張1寸免冠照片
- 如代辦需提供代辦人身份證復(fù)印件及委托書
1. 填寫《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種申請(qǐng)表》（可在線下載或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)?。?申請(qǐng)表
2.照片與委托書
四、注意事項(xiàng)
- 材料蓋章：所有病歷、檢查報(bào)告需由醫(yī)院醫(yī)?？粕w章確認(rèn)
- 線上申請(qǐng)：可通過“河南醫(yī)保”小程序或“河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)”提交電子材料（需掃描件）
- 時(shí)效性：部分材料需提供近1年內(nèi)的記錄（如住院病歷、檢查報(bào)告）
核心材料為身份證明+醫(yī)?？?診斷證明+病歷，特定病種需補(bǔ)充專項(xiàng)檢查報(bào)告。2025年河南支持線上申請(qǐng)，建議提前通過官方渠道確認(rèn)病種目錄及材料細(xì)節(jié)。