46種病種、醫(yī)保參保、二級以上醫(yī)院診斷證明
2025年山西辦理特殊病種需滿足醫(yī)保參保狀態(tài)正常，所患疾病屬于全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種范圍，并提供二級以上定點醫(yī)院的診斷證明、病歷資料及檢查報告，通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)專家審核認定后享受待遇。
一、病種范圍與認定標準
病種分類及目錄
山西省門診慢特病分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（35種），具體包括：- 門診特殊疾病：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結核病、重性精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y）、再生障礙性貧血（慢性）等。
- 門診慢性病：糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
互斥病種規(guī)則
部分病種不可同時享受待遇，例如：- 尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）
- 肺源性心臟病與慢性阻塞性肺疾病
- 支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病
移植器官再次發(fā)病且符合標準的，可重新申請。
二、申請條件與材料
基本條件
- 參保狀態(tài)：屬于山西省職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且繳費正常。
- 診斷要求：由二級以上定點醫(yī)院出具符合病種準入標準的診斷證明、住院病歷、門診病歷及相關檢查報告（如CT、MRI、病理報告等）。
必備材料清單
材料類型 具體內(nèi)容 身份憑證 醫(yī)保電子憑證、身份證或社保卡復印件 申請表 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（線上填寫或線下領?。?/td> 病歷資料 近半年內(nèi)住院病歷復印件（含出院小結）或門診病歷原件 診斷證明 二級以上醫(yī)院主治醫(yī)師簽字的《診斷證明》，需明確病種及并發(fā)癥 檢查報告 與病種相關的檢驗報告（如血糖、血壓監(jiān)測記錄、影像學報告、病理檢查結果等） 承諾書 《申報病種證明材料個人承諾書》（線上申報需電子簽名）
三、辦理流程
申報渠道
- 線上辦理：通過“山西醫(yī)保微信公眾號”或“山西醫(yī)保公共服務網(wǎng)上服務大廳”進入門診慢特病申報模塊，填寫信息并上傳材料。
- 線下辦理：攜帶材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構或指定定點醫(yī)院醫(yī)保窗口提交申請。
- 代辦要求：代辦人需為山西省醫(yī)保參保人員，提供本人及申請人身份證復印件。
審核與認定
- 資料核對：經(jīng)辦機構在5個工作日內(nèi)核對材料，不完整或不清晰的將退回并注明原因。
- 專家評審：系統(tǒng)隨機分配專家，48小時內(nèi)完成審核；疑難案例可重新分配專家。
- 結果通知：審核結果通過短信告知，申請人可通過線上渠道查詢進度。
待遇享受
- 憑證獲取：認定通過后，自行打印《門診慢特病待遇憑證》。
- 生效時間：自審核通過當月起享受待遇，門診特殊疾病無起付線，按住院比例報銷；門診慢性病設月度支付限額（如糖尿病300元/月）。
四、待遇標準
報銷比例
- 職工醫(yī)保：一級/二級醫(yī)院80%，三級醫(yī)院60%-90%（惡性腫瘤等重特大疾病可提高至90%）；50歲以上每增10歲，報銷比例提高2%（80歲可達100%）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：統(tǒng)一按70% 報銷，乙類項目需先自付部分費用。
支付限額
- 門診特殊疾病：參照住院管理，無單獨年度限額，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
- 門診慢性病：按病種設置月度限額，例如：
病種 月度支付限額（居民醫(yī)保） 糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥） 300元 腎病綜合征（原發(fā)性） 375元 高血壓3級（極高危） 260元
五、注意事項
- 異地就醫(yī)：需提前辦理備案，選擇就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，跨省報銷比例按參保地政策執(zhí)行（通常為45%-70%）。
- 材料真實性：提供虛假材料將取消待遇資格，涉嫌騙保的按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》處理。
- 待遇銜接：2025年前已認定的患者按“老人老辦法”過渡，2027年底前統(tǒng)一至新標準。
山西省特殊病種辦理以“統(tǒng)一病種、簡化流程、即時結算”為原則，參保人員可通過線上平臺快速申請，確保合規(guī)醫(yī)療費用得到高效報銷。建議申請前核對病種目錄及材料清單，避免因資料不全延誤審核。