62種
2025年四川省門診慢特病認定統(tǒng)一執(zhí)行全省標準，覆蓋33種慢性病和29種特殊病，參保人員需通過二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料申請，認定后可享受分類醫(yī)保待遇，特殊病參照住院管理，省內(nèi)異地就醫(yī)支持跨市認定與直接結(jié)算。
一、認定范圍與病種分類
1. 適用對象
參加四川省職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并正常享受待遇的參保人員，涵蓋省內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)及異地就醫(yī)人員。
2. 病種分類及目錄
| 類別 | 數(shù)量 | 代表性病種 | 管理特點 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 33種 | 高血壓2級及以上、糖尿病伴并發(fā)癥、類風濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥 | 按年度限額支付，職工醫(yī)保報銷80%，居民醫(yī)保70% |
| 特殊病 | 29種 | 惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、重癥精神障礙 | 參照住院管理，起付線400元（職工/居民統(tǒng)一），報銷比例與住院一致 |
注：全省統(tǒng)一病種庫動態(tài)調(diào)整，原已認定病種無需重新申請，未列入病種庫的原有疾病不再新增認定。
二、認定流程與材料要求
1. 申請渠道
- 線下：向參保地二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)（慢性?。┗?strong>三級定點醫(yī)療機構(gòu)（特殊病）提交材料，或直接前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請。
- 線上：通過“四川醫(yī)保APP”“國家醫(yī)保服務平臺”提交電子版材料，部分城市支持醫(yī)院線上直辦。
2. 必備材料
- 基礎材料：身份證/社?？?、《門診慢特病待遇認定申請表》。
- 診斷材料：二級及以上醫(yī)院出具的病歷、檢查報告、病情診斷證明書（需注明診斷依據(jù)及治療方案）。
- 特殊病種補充材料：如惡性腫瘤需提供病理報告，器官移植需提供手術(shù)記錄及抗排異用藥方案。
3. 辦理時限與生效時間
- 慢性病：認定通過后次月起享受待遇，當年限額按剩余月份折算。
- 特殊病：認定通過后當日起享受待遇，無折算限制。
三、待遇保障與費用結(jié)算
1. 報銷標準
| 醫(yī)保類型 | 慢性病 | 特殊病 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 80%（無起付線） | 參照住院（起付線400元） | 慢性病1300-1800元，特殊病與住院合并計算 |
| 居民醫(yī)保 | 70%（無起付線） | 參照住院（起付線400元） | 慢性病1000-1600元，特殊病與住院合并計算 |
2. 支付范圍
- 僅限定點醫(yī)療機構(gòu)針對認定病種發(fā)生的費用，需符合國家醫(yī)保目錄及臨床診療規(guī)范。
- 單行支付藥品（如抗癌靶向藥）不納入慢特病支付，按專項政策報銷。
3. 結(jié)算方式
- 本地就醫(yī)：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算，個人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地無需備案，直接在就醫(yī)地認定并結(jié)算；跨省需提前備案，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”。
四、動態(tài)管理與監(jiān)督
1. 有效期與復審
- 部分可治愈病種設置2-3年有效期，到期需重新提交復查材料；終身性疾?。ㄈ缗两鹕。╅L期有效。
- 超過12個月未治療的，自動暫停待遇，需重新申請認定。
2. 違規(guī)處理
- 提供虛假材料、轉(zhuǎn)賣藥品等行為將取消待遇，涉嫌犯罪的移送公安機關(guān)。
- 定點醫(yī)療機構(gòu)需妥善保存病歷、處方等資料，確保診療可追溯。
五、異地就醫(yī)特別規(guī)定
1. 跨市認定
參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時，若就醫(yī)地與參保地均將該病種納入保障，可直接在就醫(yī)地完成認定，結(jié)果全省互認。
2. 直接結(jié)算
- 省內(nèi)：無需備案，報銷比例與參保地一致，起付線按就醫(yī)地標準執(zhí)行。
- 跨省：需通過“國家醫(yī)保服務平臺”備案，報銷比例較參保地降低不超過10%（轉(zhuǎn)診）或20%（非轉(zhuǎn)診）。
2025年四川省門診慢特病政策通過統(tǒng)一病種、簡化流程、擴大異地結(jié)算覆蓋，切實減輕長期患病群體負擔。參保人員可通過當?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或定點醫(yī)院查詢詳細病種目錄及經(jīng)辦指南，確保及時享受合規(guī)待遇。