2025年河南特殊門(mén)診費(fèi)用結(jié)算方式

2025年河南特殊門(mén)診費(fèi)用結(jié)算方式以“取消起付線、報(bào)銷比例提升、跨省直接結(jié)算”為核心，覆蓋42種特藥及10種慢特病，參保人員可享受更高報(bào)銷待遇和便捷服務(wù)。

一、報(bào)銷比例與限額

1. 1.普通慢特病報(bào)銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷70%-75%（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：報(bào)銷比例80%-85%，退休人員提高至85%-90%。支付限額：按病種設(shè)定年度封頂線（如高血壓5000元/年，惡性腫瘤門(mén)診治療2萬(wàn)元/年），部分特殊治療（如透析）無(wú)單病種限額。
2. 2.特藥報(bào)銷首自付比例：全省統(tǒng)一為20%，剩余部分按比例報(bào)銷。報(bào)銷比例：醫(yī)保類型報(bào)銷比例進(jìn)入大病保險(xiǎn)后比例職工醫(yī)保85%90%居民醫(yī)保80%90%特殊群體傾斜：低保對(duì)象、返貧致貧人口報(bào)銷比例提高5%-10%，取消起付線。
3. 3.“兩病”專項(xiàng)保障高血壓、糖尿病等未達(dá)慢病鑒定標(biāo)準(zhǔn)者，可享受“高血壓糖尿病”門(mén)診用藥保障，報(bào)銷比例60%。

二、認(rèn)定與申請(qǐng)流程

1.

認(rèn)定方式
• 持近兩年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院病歷、檢查報(bào)告，通過(guò)“河南醫(yī)保小程序”線上申請(qǐng)或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料。
• 部分病種（如器官移植術(shù)后）實(shí)行“長(zhǎng)處方”管理，一次認(rèn)定長(zhǎng)期有效。

2.

審核時(shí)限

線上/線下提交后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果短信通知。

3.

特藥備案

病情符合特藥使用條件者，需攜帶確診病歷、診斷證明等材料申報(bào)備案，急診可先診治后補(bǔ)辦手續(xù)。

三、異地就醫(yī)結(jié)算

1.

備案要求

跨省/省內(nèi)異地就診前需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”備案，選擇就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.

報(bào)銷規(guī)則

執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，直接結(jié)算門(mén)診慢特病費(fèi)用，無(wú)需墊付。

3.

病種范圍

10種門(mén)診慢特病支持跨省直接結(jié)算：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。

四、藥品與診療項(xiàng)目

1.

目錄綁定

僅限《河南省基本醫(yī)保藥品目錄》及診療項(xiàng)目?jī)?nèi)費(fèi)用，自費(fèi)藥、進(jìn)口材料不納入報(bào)銷。

2.

“雙通道”管理

42種國(guó)家談判藥品及48種特藥納入“雙通道”管理，參保人員可選擇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”藥店購(gòu)藥，執(zhí)行統(tǒng)一支付政策。

五、特殊群體傾斜

1.

困難群眾

低保對(duì)象、返貧致貧人口報(bào)銷比例提高5%-10%，取消年度起付線。

2.

“一站式”結(jié)算

在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一單制”報(bào)銷。

2025年河南特殊門(mén)診費(fèi)用結(jié)算政策通過(guò)取消起付線、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種范圍、簡(jiǎn)化異地結(jié)算流程，顯著減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，尤其利好慢性病、重大疾病及困難群體。參保人可通過(guò)線上平臺(tái)便捷申請(qǐng)，并享受“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”的跨省結(jié)算便利。