不設(shè)起付線(xiàn)，Ⅰ類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額按住院待遇執(zhí)行，Ⅱ類(lèi)病種報(bào)銷(xiāo)比例同住院，年度支付限額由各統(tǒng)籌區(qū)確定，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不低于60%，病種目錄擴(kuò)至67種。
2025年江西門(mén)診慢特病居民醫(yī)保待遇繼續(xù)執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，參保居民在認(rèn)定后享受門(mén)診慢特病保障，不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例參照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例，且不低于60%。Ⅰ類(lèi)病種包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等9種，其年度支付限額與住院待遇合并計(jì)算；Ⅱ類(lèi)病種覆蓋高血壓、糖尿病等絕大多數(shù)慢性病，年度限額由各統(tǒng)籌區(qū)確定，多病種參保人年度累計(jì)限額一般不超過(guò)10000-15000元。全省病種目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，基本病種35種各地統(tǒng)一納入，拓展病種32種由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)實(shí)際增補(bǔ)，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一，跨省異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例參照住院政策執(zhí)行。
一、門(mén)診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例與起付線(xiàn)
江西門(mén)診慢特病居民醫(yī)保待遇中，Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)病種均不設(shè)起付線(xiàn)。報(bào)銷(xiāo)比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不低于60%，職工醫(yī)保不低于85%。跨省異地就醫(yī)時(shí)，報(bào)銷(xiāo)比例分別按跨省異地長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出就醫(yī)的住院政策執(zhí)行。年度支付限額
Ⅰ類(lèi)病種年度支付限額與住院醫(yī)療年度最高支付限額合并計(jì)算，無(wú)單獨(dú)上限。Ⅱ類(lèi)病種年度限額由各統(tǒng)籌區(qū)確定，如贛州規(guī)定單個(gè)Ⅱ類(lèi)病種5000元，多病種累計(jì)不超過(guò)15000元；省本級(jí)職工醫(yī)保多病種累計(jì)不超過(guò)10000元（部分病種單獨(dú)計(jì)算）。艾滋病、重性精神病、克羅恩病等特殊病種限額單獨(dú)計(jì)算，不納入多病種累計(jì)限額。待遇享受期限
Ⅰ類(lèi)病種多數(shù)不設(shè)復(fù)審期限，少數(shù)如再生障礙性貧血需5年復(fù)審，耐多藥肺結(jié)核需2年復(fù)審。Ⅱ類(lèi)病種如慢性支氣管炎、慢性肝炎等需3-5年復(fù)審，其余多數(shù)不復(fù)審。認(rèn)定通過(guò)后即可享受待遇，期滿(mǎn)需重新認(rèn)定。
表：江西門(mén)診慢特病居民醫(yī)保待遇主要參數(shù)對(duì)比
項(xiàng)目 | Ⅰ類(lèi)病種 | Ⅱ類(lèi)病種 |
|---|---|---|
起付線(xiàn) | 不設(shè) | 不設(shè) |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 同住院報(bào)銷(xiāo)比例（≥60%） | 同住院報(bào)銷(xiāo)比例（≥60%） |
年度限額 | 與住院限額合并計(jì)算 | 統(tǒng)籌區(qū)確定（多病種累計(jì)限額） |
病種數(shù)量 | 9種 | 58種（含拓展病種） |
復(fù)審期限 | 多數(shù)不復(fù)審，部分2-5年 | 多數(shù)不復(fù)審，部分3-5年 |
代表病種 | 惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植 | 高血壓、糖尿病、冠心病 |
二、病種目錄與認(rèn)定管理
病種分類(lèi)與覆蓋范圍
江西門(mén)診慢特病病種目錄分為基本病種和拓展病種，共67種。基本病種35種全省統(tǒng)一執(zhí)行，拓展病種32種由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)實(shí)際增補(bǔ)。Ⅰ類(lèi)病種9種，Ⅱ類(lèi)病種58種。居民醫(yī)保與職工醫(yī)保病種目錄高度一致，保障范圍持續(xù)擴(kuò)大，如耐多藥肺結(jié)核等近年新增納入。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)保局統(tǒng)一制定，門(mén)診檢查可明確診斷的疾病不得要求住院作為認(rèn)定條件。參保人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，逐步實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上認(rèn)定，減少書(shū)面材料。認(rèn)定通過(guò)后即可享受待遇，全省信息平臺(tái)逐步統(tǒng)一。
表：江西門(mén)診慢特病病種目錄示例（部分）
序號(hào) | 病種名稱(chēng) | 類(lèi)別 | 基本或拓展 | 年度限額（元） | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|---|---|
1 | 惡性腫瘤門(mén)診治療 | Ⅰ類(lèi) | 基本病種 | 按住院待遇 | 不復(fù)審 |
2 | 慢性腎功能衰竭（尿毒癥） | Ⅰ類(lèi) | 基本病種 | 按住院待遇 | 不復(fù)審 |
3 | 高血壓伴有并發(fā)癥 | Ⅱ類(lèi) | 基本病種 | 5000 | 不復(fù)審 |
4 | 糖尿病伴有并發(fā)癥 | Ⅱ類(lèi) | 基本病種 | 5000 | 不復(fù)審 |
5 | 艾滋病 | Ⅱ類(lèi) | 拓展病種 | 10000 | 不復(fù)審 |
三、支付范圍與監(jiān)督管理
支付范圍
門(mén)診慢特病基金支付范圍嚴(yán)格執(zhí)行江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。與病種無(wú)關(guān)、超出適應(yīng)癥、無(wú)處方或未經(jīng)審核的藥品費(fèi)用不予支付。非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?/strong>。動(dòng)態(tài)調(diào)整與監(jiān)管
病種目錄和待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?/strong>、疾病譜變化和醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整。省醫(yī)保局建立專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)，統(tǒng)籌區(qū)負(fù)責(zé)本地政策細(xì)化與常態(tài)化監(jiān)管，打擊欺詐騙保，確?；鸢踩咝н\(yùn)行。
2025年江西門(mén)診慢特病居民醫(yī)保待遇以全省統(tǒng)一、分類(lèi)保障、動(dòng)態(tài)調(diào)整為原則，不設(shè)起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例高、病種覆蓋廣，切實(shí)減輕參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障水平持續(xù)提升，管理服務(wù)更加規(guī)范高效。