基礎材料+病種專項材料+申請表
2025年河南濟源辦理門診特殊病種（門特） 需準備基礎身份材料、病種診斷證明、病歷資料、檢查報告及專用申請表，部分病種需額外提供針對性醫(yī)療文件，材料需真實完整并符合二級及以上定點醫(yī)療機構要求。
一、核心申請材料清單
1. 基礎身份材料
- 身份證/社?？?/strong>：原件及復印件（正反面復印在同一張A4紙上），確保在有效期內(nèi)。
- 1寸免冠彩照：2張（白底，2025年起需同時提供電子版）。
2. 醫(yī)療診斷材料
- 診斷證明：由二級及以上定點醫(yī)院開具，需注明“符合門特認定標準”，包含疾病名稱、病情描述、治療方案，并加蓋醫(yī)院診斷專用章。
- 病歷資料：近1-2年的門診病歷、住院小結(jié)（如有住院），需清晰記錄就診時間、用藥史、并發(fā)癥等關鍵信息。
3. 病種專項檢查報告
| 病種類型 | 必需檢查報告 | 報告有效期 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%報告、長期服藥或胰島素治療記錄 | 檢查報告需在6個月內(nèi) |
| 高血壓（合并并發(fā)癥） | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告（含不同日3次測量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能報告） | 動態(tài)血壓報告需3個月內(nèi) |
| 冠心病 | 冠脈造影/CT報告、心電圖動態(tài)演變記錄，支架術后需提供手術記錄 | 造影報告需1年內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | 住院病歷、術后病理報告或影像學報告（CT/MRI）復印件 | 病理報告需2年內(nèi) |
| 腦血管病后遺癥 | 近半年內(nèi)CT或核磁報告，肌力評定低于三級的醫(yī)學證明 | 影像報告需6個月內(nèi) |
4. 申請表及其他材料
- 《基本醫(yī)療保險門診慢特病病種待遇申請表》：需由二級以上定點醫(yī)療機構經(jīng)治醫(yī)師填寫并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。
- 委托辦理：需額外提供公證委托書及受托人身份證原件。
二、材料準備注意事項
1. 材料真實性與規(guī)范性
- 所有醫(yī)療文件需帶有醫(yī)院電子簽章或醫(yī)師手寫簽名，復印件需注明“與原件一致”并簽字。
- 檢查報告需清晰可辨，模糊或關鍵信息缺失將導致審核延誤。
2. 特殊情形補充材料
- 異地就醫(yī)：需提供濟源本地醫(yī)保備案證明及就醫(yī)地居住證明。
- 退役軍人：攜帶《優(yōu)撫對象證明》復印件可優(yōu)先審核。
3. 線上申請材料要求
通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”或“河南醫(yī)?！毙〕绦蛏蟼鲿r，照片需清晰（文字可辨認），大小不超過5MB，電子材料需包含醫(yī)院電子簽章。
辦理門特前，建議提前通過濟源醫(yī)保熱線12393或醫(yī)保經(jīng)辦窗口確認病種目錄及最新要求，確保材料齊全后提交至定點醫(yī)院醫(yī)?？苹蚓€上平臺，審核通過后即可享受門特報銷待遇。