3類核心材料
2025年山西太原申請門診特殊病種（門特） 需提供基礎(chǔ)身份與參保憑證、病種診斷證明及病歷資料、門特申請表三類核心材料，部分病種需額外補充專項檢查報告，材料需符合二級及以上定點醫(yī)院資質(zhì)要求并通過線上或線下渠道提交。
一、基礎(chǔ)身份與參保憑證
身份憑證
- 本人有效身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個月以上）；
- 代辦時需額外提供代辦人身份證及經(jīng)公證的委托書。
參保憑證
- 醫(yī)保電子憑證（需在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活）或實體醫(yī)?？?/strong>；
- 需確認醫(yī)保繳費狀態(tài)正常，可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP-個人參保信息”查詢。
二、病種診斷證明及病歷資料
通用材料
- 診斷證明書：由二級及以上定點醫(yī)院?？漆t(yī)生開具，需注明具體病種及病情（如“高血壓3級（極高危）合并腎功能不全”），并加蓋醫(yī)院公章；
- 近半年病歷資料：住院病歷復(fù)印件（部分病種必需）或門診病歷，包含病史、治療方案及用藥記錄。
病種專項材料
病種分類 必需專項檢查報告 報告有效期要求 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L報告（近1年3次以上）、糖化血紅蛋白≥6.5%報告 檢查報告需在6個月內(nèi) 高血壓（3級） 動態(tài)血壓監(jiān)測報告（含不同日3次測量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù) 需包含近3個月內(nèi)檢查數(shù)據(jù) 冠心病 冠脈造影/CT報告、心電圖動態(tài)演變記錄 支架術(shù)后需提供手術(shù)記錄 惡性腫瘤 病理診斷報告、影像學(xué)檢查報告（CT/MRI/PET-CT） 診斷后1年內(nèi)有效
三、門特申請表及其他要求
申請表填寫
- 現(xiàn)場領(lǐng)取并填寫《門診特殊病種待遇認定申請表》，需準確填寫參保地（與醫(yī)保繳費地一致）、申報病種（與診斷證明一致）、選定定點醫(yī)療機構(gòu)（1-3家，需為太原醫(yī)保定點醫(yī)院）；
- 需經(jīng)主治醫(yī)師簽名及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。
材料形式規(guī)范
- 所有檢查報告需帶有醫(yī)院電子簽章或?qū)嶓w公章，復(fù)印件需注明“與原件一致”并由申請人簽字；
- 線上申請時需上傳材料清晰掃描件（JPG或PDF格式），線下申請需提供原件及復(fù)印件各1份。
申請門診特殊病種（門特） 是長期慢性病患者減輕醫(yī)療負擔的重要途徑，材料準備需確保真實性與完整性，建議通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”提前進行線上預(yù)審，或前往太原市二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢具體流程，避免因材料缺失延誤審批。