8類20個病種
門診特殊病種（門特）是徐州市醫(yī)保為長期門診治療且費用較高的疾病提供的專項報銷政策，參保人員需通過評估認定后享受更高比例的門診報銷待遇。
一、認定范圍與病種分類
1. 門特病種范圍
徐州市2025年門特涵蓋8類20個病種，具體包括：
- 惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內分泌治療）
- 慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療）
- 嚴重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙等）
- 血友病
- 器官移植術后抗排異治療
- 再生障礙性貧血
- 系統性紅斑狼瘡
- 肺結核
其中，嚴重精神障礙實行按病種收付費，每人每月醫(yī)?；鹬Ц?00元，個人無自付；慢性腎功能衰竭透析治療保留按病種付費政策，患者可自主選擇。
2. 病種準入標準
部分病種需滿足特定臨床條件：
- 高血壓：需達到3級（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），或合并心功能不全、腦卒中、慢性腎衰竭等并發(fā)癥。
- 糖尿病：1型糖尿病自動納入；2型糖尿病需合并腎病（Ⅲ期及以上）、視網膜病變（增殖期）或糖尿病足（Wagner分級≥2級）。
二、申請材料與流程
1. 核心申請材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 本人身份證原件及復印件、醫(yī)保電子憑證（需激活）或實體醫(yī)?？?/td> |
| 醫(yī)療證明 | 二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明（需注明病種、病程）、近4個月內的檢查報告（如血糖監(jiān)測記錄、病理報告） |
| 申請表 | 《門診特殊病種待遇申請表》（醫(yī)院現場填寫，需主治醫(yī)生簽字確認） |
| 代辦材料 | 代辦人需額外提供身份證及經公證的委托書 |
2. 辦理流程
- Step 1：醫(yī)院評估
到具備資質的定點醫(yī)院（二級及以上）直接申請評估，醫(yī)院根據病種范圍提供對應服務（可通過“徐州醫(yī)?！蔽⑿殴娞柌樵冡t(yī)院評估權限）。 - Step 2：結果查詢
評估后5個工作日內可通過徐州市醫(yī)療保障局官網、“徐州人社”APP或醫(yī)保中心服務大廳查詢結果。 - Step 3：選擇定點
通過“徐州醫(yī)療保障”微信服務號或線下窗口選擇2家定點醫(yī)院（1家基層醫(yī)院+1家二級/三級醫(yī)院），選定后可在年度內調整。
三、待遇標準與報銷規(guī)則
1. 報銷比例與起付線
| 參保類型 | 起付線 | 三級醫(yī)院報銷比例 | 二級醫(yī)院報銷比例 | 基層醫(yī)院報銷比例 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 同三級醫(yī)院住院標準（在職1000元，退休500元） | 86% | 90% | 95% |
| 居民醫(yī)保 | 1800元（與住院共用） | 60% | 70% | 80% |
- 多次住院/門特：起付線依次遞減100元，職工最低300元（三級醫(yī)院），居民最低100元（一級醫(yī)院）。
- 異地就醫(yī)：備案后報銷比例降低5%-10%，未備案降低20%且不享受大病保險。
2. 大病保險補充報銷
個人自付合規(guī)費用超過1.5萬元的部分，大病保險分段報銷：
- 1.5萬-10萬元：60%-70%
- 10萬元以上：80%
低保、特困人員起付線降至7500元，報銷比例提高5個百分點。
四、注意事項
- 材料時效性：檢查報告、病歷等需為近4個月內出具，過期需重新補充。
- 定點選擇：門特需綁定定點醫(yī)院，未在定點機構就醫(yī)的費用不予報銷。
- 政策查詢：可通過“徐州醫(yī)保”微信公眾號或撥打12393熱線獲取實時政策解讀。
符合條件的參保人員應及時申請門特認定，以享受更高比例的門診報銷，減輕長期治療負擔。政策執(zhí)行以徐州市醫(yī)療保障局最新文件為準，建議定期關注官方渠道更新。