46種病種，線上線下雙通道申請(qǐng)，70%報(bào)銷比例
2025年山西省門診慢特病辦理需先確認(rèn)病種是否在全省統(tǒng)一的46種范圍內(nèi)，準(zhǔn)備身份證、醫(yī)?？ā⒍?jí)及以上醫(yī)院病歷等材料，通過“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，審核通過后即可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、病種范圍與分類
1. 門診特殊疾?。?1種）
惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病（如精神分裂癥）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。
2. 門診慢性?。?5種）
糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肝硬化（失代償期）等。
3. 互斥病種規(guī)則
部分病種不可同時(shí)享受待遇，例如：
| 互斥組合 | 說明 |
|---|---|
| 尿毒癥透析 vs 器官移植抗排異治療（腎移植） | 僅可選擇一種治療方式報(bào)銷 |
| 慢性阻塞性肺疾病 vs 支氣管哮喘 | 兩種疾病治療手段重疊，擇一認(rèn)定 |
二、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）、1寸免冠白底照片2張。 |
| 醫(yī)療診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需加蓋公章）、住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)）、門診病歷（近3次以上就診記錄）。 |
| 專項(xiàng)檢查報(bào)告 | 針對(duì)病種的檢查結(jié)果，如糖尿病需提供兩次靜脈血糖報(bào)告，惡性腫瘤需提供病理檢查報(bào)告。 |
2. 線上申請(qǐng)流程
- 平臺(tái)入口：通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳”提交材料。
- 操作步驟：
- 選擇“門診慢特病申請(qǐng)”模塊，填寫個(gè)人信息及病種詳情；
- 上傳病歷、檢查報(bào)告等材料掃描件（單文件≤5M，格式為JPG/JPEG）；
- 提交后5-10個(gè)工作日內(nèi)可查詢審核結(jié)果，通過后在線下載《門診慢特病待遇憑證》。
3. 線下申請(qǐng)流程
- 受理地點(diǎn)：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？疲ㄈ缛揍t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。
- 辦理步驟：
- 領(lǐng)取并填寫《特殊病種門診申請(qǐng)表》，提交材料；
- 醫(yī)院組織專家初審，通過后報(bào)醫(yī)保局復(fù)審（15-20個(gè)工作日）；
- 審核通過后，攜帶醫(yī)保卡到醫(yī)保局領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》。
三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
1. 報(bào)銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 報(bào)銷比例 | 支付限額規(guī)則 |
|---|---|---|
| 居民醫(yī)保 | 70%（乙類項(xiàng)目先行自付） | 門診特殊疾?。簾o單獨(dú)限額，納入醫(yī)保年度最高支付限額；門診慢性?。喊床》N設(shè)月度限額（如糖尿病300元/月）。 |
| 職工醫(yī)保 | 在職85%、退休87% | 門診慢性病月度限額與居民醫(yī)保一致，門診特殊疾病納入職工醫(yī)保年度最高支付限額。 |
2. 待遇生效時(shí)間
- 即時(shí)辦結(jié)病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析）：申請(qǐng)通過后當(dāng)日生效；
- 其他病種：審核通過后次月1日起享受待遇。
四、復(fù)審與異地就醫(yī)
1. 復(fù)審要求
- 有效期：門診特殊疾病A、B類為2年，C類為1年；
- 續(xù)辦材料：到期前3個(gè)月提交近1年病歷及檢查報(bào)告，未復(fù)審將暫停待遇。
2. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地：無需備案，可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；
- 跨省異地：需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理備案，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5種病種支持全國(guó)直接結(jié)算，其他病種需回參保地手工報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：虛假材料將被列入醫(yī)保失信名單，影響后續(xù)待遇；
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：需在認(rèn)定時(shí)選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特門服務(wù)藥店，年度內(nèi)可變更1次；
- 費(fèi)用范圍：僅報(bào)銷與認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)用，與診療規(guī)范不符的費(fèi)用不予報(bào)銷。
參保人員可通過“山西醫(yī)保”公眾號(hào)或撥打12393熱線查詢病種目錄、辦理進(jìn)度及待遇詳情，確保及時(shí)享受門診慢特病保障權(quán)益。