1-3個工作日
青海省2025年門診特病申報方式以"簡化程序、即時辦理、多元受理"為核心，參保人員可通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個人醫(yī)保APP等多種渠道提交申請，從提交資料到完成審核最快僅需1-3個工作日，審核通過后即可享受相應(yīng)病種待遇，實現(xiàn)了即來即辦、即時結(jié)算的便民服務(wù)目標(biāo)。
一、申報條件
青海省2025年門診特病申報需滿足以下基本條件：參保人員必須參加青海省基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），且所患疾病必須符合青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種目錄中的病種范圍。申請人需提供完整真實的醫(yī)療證明材料，包括確診病歷、檢查報告等，以證明所患疾病達(dá)到相應(yīng)病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 參保資格要求
申報門診特病的首要條件是必須具有青海省基本醫(yī)療保險參保資格。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人均可申請，但需確保參保狀態(tài)正常，無欠費(fèi)情況。對于異地居住的參保人員，需提前辦理異地備案手續(xù)，方可在居住地進(jìn)行特病申報和就醫(yī)結(jié)算。
- 病種范圍要求
青海省2025年門診特病涵蓋26類疾病，包括血友病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥、精神及行為障礙、痛風(fēng)、肝硬化、癲癇、結(jié)核病、再生障礙性貧血、帕金森病、消化性潰瘍、阿爾茨海默病、腦性癱瘓、糖尿病和高血壓等。每種疾病都有具體的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，申請人需滿足相應(yīng)病種的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 醫(yī)學(xué)證明要求
申報門診特病需提供完整真實的醫(yī)學(xué)證明材料，具體要求因病種不同而有所差異。一般包括《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》、確診病歷（住院病案首頁、出院記錄或門診病歷）、相關(guān)檢查報告等。例如，惡性腫瘤需提供病理組織學(xué)檢查報告或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查報告；糖尿病需提供糖耐量試驗或餐前餐后血糖化驗單、糖化血紅蛋白檢查報告單等。
病種名稱 | 核心認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 必需醫(yī)學(xué)證明材料 | 特殊要求 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理組織學(xué)確診或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)確診 | 病理報告、骨髓檢查報告、住院病歷 | 客觀原因無法病理檢查的，需提供影像學(xué)診斷和腫瘤標(biāo)志檢查 |
糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L | 糖耐量試驗、血糖化驗單、糖化血紅蛋白報告 | 有并發(fā)癥的需提供相應(yīng)并發(fā)癥的檢查報告 |
高血壓 | 非同日多次血壓測定收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg | 血壓測定記錄、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測 | 有靶器官損害的需提供相應(yīng)器官檢查報告 |
精神及行為障礙 | 符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，有一年門診記錄或一次住院史 | 精神科量表檢查、門診病歷或住院病歷 | 需由具有精神科資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷 |
二、申報流程
青海省2025年門診特病申報流程以"簡化程序、提升效能、多元受理"為原則，全面取消了主管醫(yī)保院長簽字、職工參保單位審核蓋章和2-3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點限制等繁瑣環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了即來即辦、即時結(jié)算的便民服務(wù)目標(biāo)。申報流程主要包括《鑒定表》領(lǐng)取、病情鑒定、資料提交和審核確認(rèn)四個環(huán)節(jié)，全程最快可在1-3個工作日內(nèi)完成。
- 《鑒定表》領(lǐng)取
申報門診特病的第一步是領(lǐng)取《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》。申請人可到省內(nèi)各三級或本市（州）最高級別的定點醫(yī)院醫(yī)?？?、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取，也可通過個人醫(yī)保APP在線下載。領(lǐng)取《鑒定表》的可獲取所需鑒定病種審批資料明細(xì)單，明確了解需要準(zhǔn)備的具體材料。
- 病情鑒定
領(lǐng)取《鑒定表》后，申請人需到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病情鑒定。省內(nèi)就醫(yī)的參保患者，可持本人社保卡、《鑒定表》到省內(nèi)三級及本市（州）最高級別的定點醫(yī)院對應(yīng)科室進(jìn)行病情鑒定；省外長期居住的，可到居住地三級公立醫(yī)院對應(yīng)科室進(jìn)行病情鑒定。其中，精神病、慢性乙型肝炎、耐藥性結(jié)核病應(yīng)在專科醫(yī)院或有精神病、傳染病?？?/strong>的醫(yī)院鑒定，并按所鑒定病種審批資料明細(xì)單提供資料。
- 資料提交與審核確認(rèn)
病情鑒定完成后，申請人需將填寫完整的《鑒定表》及相關(guān)資料提交給鑒定醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>審核蓋章，然后提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請門診特殊病慢性病待遇核準(zhǔn)確認(rèn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到完整申請資料后，將進(jìn)行審核確認(rèn)，符合條件的將錄入系統(tǒng)標(biāo)識，自系統(tǒng)審核通過之日起，參保人員即可享受相應(yīng)病種待遇。審核時間一般為1-3個工作日，實現(xiàn)了即來即辦的高效服務(wù)。
申報環(huán)節(jié) | 辦理地點 | 所需材料 | 辦理時間 | 注意事項 |
|---|---|---|---|---|
《鑒定表》領(lǐng)取 | 三級醫(yī)院醫(yī)?？?、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保APP | 社?？ɑ蛏矸葑C | 即時辦理 | 可同時獲取所需資料明細(xì)單 |
病情鑒定 | 三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院對應(yīng)科室 | 社?？?、《鑒定表》、相關(guān)檢查報告 | 1-2小時 | 部分病種需在專科醫(yī)院鑒定 |
資料提交 | 鑒定醫(yī)院醫(yī)?？啤⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 填寫完整的《鑒定表》、鑒定醫(yī)院蓋章的相關(guān)資料 | 30分鐘 | 資料不完整將不予受理 |
審核確認(rèn) | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 完整的申請資料 | 1-3個工作日 | 審核通過后系統(tǒng)自動標(biāo)識，即時享受待遇 |
青海省2025年門診特病申報方式的改革充分體現(xiàn)了"以人民為中心"的服務(wù)理念，通過簡化程序、提升效能、多元受理等措施，極大地方便了參保人員辦理門診特病手續(xù)，實現(xiàn)了即來即辦、即時結(jié)算的便民服務(wù)目標(biāo)，為參保患者提供了更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。