每季度最后一個月15日前
2025年云南昆明特殊病種申報實(shí)行季度集中申報制度，參保個人或單位需在每季度最后一個月15日前提交申請材料，逾期將順延至下一季度評審。
一、申報時間安排
1. 常規(guī)申報時間
| 季度 | 申報截止時間 | 評審時間 | 待遇生效時間 |
|---|---|---|---|
| 第一季度 | 3月15日 | 3月底 | 4月 |
| 第二季度 | 6月15日 | 6月底 | 7月 |
| 第三季度 | 9月15日 | 9月底 | 10月 |
| 第四季度 | 12月15日 | 12月底 | 次年1月 |
2. 即時申報病種
慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、新發(fā)惡性腫瘤等13種緊急病種不受季度申報時間限制，可全年隨時提交申請，審核通過后次月享受待遇。
二、申報材料要求
1. 基礎(chǔ)材料
- 《特殊病種門診申請表》（需經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章）
- 醫(yī)保手冊/電子醫(yī)保憑證
- 近期1寸免冠照片1張
- 身份證或社保卡復(fù)印件
2. 病種特異性材料
| 病種類型 | 核心診斷依據(jù) |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理學(xué)診斷報告+近5年放療/化療記錄 |
| 慢性腎功能衰竭 | 腎功能檢查報告+透析記錄或基礎(chǔ)疾病證明 |
| 器官移植抗排異 | 移植手術(shù)記錄+抗排異藥物治療史 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 三級醫(yī)院診斷證明+多器官損害檢查報告+住院病史 |
三、申報流程
1. 線下辦理步驟
- 領(lǐng)表：到初審醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取并填寫《特殊病種門診申請表》
- 初審：醫(yī)院組織專家診查并簽署意見
- 提交：將材料報送市醫(yī)療保險處
- 評審：市醫(yī)保專家委員會季度集中審定
- 領(lǐng)證：通過后在下一季度第一個月5個工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》
2. 線上辦理渠道
通過“云南醫(yī)保”微信小程序、辦事通APP或國家醫(yī)保服務(wù)平臺提交電子版材料，審核通過后在線下載待遇告知書。
四、注意事項(xiàng)
1. 定點(diǎn)選擇
需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家特殊病種門診服務(wù)藥店，年度內(nèi)可變更1次。
2. 待遇享受
評審?fù)ㄟ^者自生效月起享受門診特殊病種報銷待遇，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷比例可達(dá)90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)起付線，按70%比例報銷。
3. 材料有效期
病歷資料需提供近3個月內(nèi)的檢查報告，陳舊材料可能導(dǎo)致審核延誤。
參保人應(yīng)嚴(yán)格按照申報時間節(jié)點(diǎn)準(zhǔn)備材料，通過線上渠道可實(shí)時查詢辦理進(jìn)度。建議首次申請者優(yōu)先選擇線下辦理，確保材料完整性；緊急病種患者可憑診斷證明加急申請，避免待遇中斷。