47個(gè)（含兒童腦性癱瘓、苯丙酮尿癥等特定年齡范圍病種）
2025年，湖南株洲的特殊病種兒童病種范圍遵循湖南省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄，該目錄共包含47個(gè)病種 。其中，明確包含針對(duì)兒童的特定病種，如兒童腦性癱瘓（0-7歲）和苯丙酮尿癥（PKU，限0-14歲）。這些病種因其治療周期長(zhǎng)、健康損害大且費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，其門診費(fèi)用被納入醫(yī)保慢性病、特殊疾病保障范圍，以減輕患兒家庭的經(jīng)濟(jì)壓力 。具體的保障待遇，如報(bào)銷比例和年度支付限額，依據(jù)全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
一、 省級(jí)統(tǒng)一的病種目錄框架
湖南省為規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，已實(shí)現(xiàn)門診慢特病病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的全省統(tǒng)一 。這確保了包括株洲在內(nèi)的各市州執(zhí)行相同的政策。
病種數(shù)量與構(gòu)成 湖南省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種目錄包含47個(gè)病種 。這些病種涵蓋了各類慢性病和特殊疾病，其中部分病種專門設(shè)定了適用的兒童年齡范圍。
兒童專屬或限定病種 在47個(gè)病種中，有明確針對(duì)兒童群體的病種。例如，“兒童腦性癱瘓”限定在0-7歲年齡段 ，而“苯丙酮尿癥”（PKU）的保障則適用于0-14歲的兒童 。這表明政策對(duì)特定發(fā)育期兒童重大疾病的關(guān)注。
政策動(dòng)態(tài) 該目錄并非一成不變。例如，“兒童腦性癱瘓”是在2023年新增納入全省慢特病門診待遇保障范疇的，體現(xiàn)了政策對(duì)兒童重大疾病保障的持續(xù)完善 。
二、 株洲市的執(zhí)行與待遇
株洲市作為湖南省下轄地市，嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)統(tǒng)一的政策，不自行增減病種。
病種范圍 株洲市2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋的兒童特殊病種，完全等同于上述省級(jí)目錄中的相關(guān)病種，主要包括兒童腦性癱瘓和苯丙酮尿癥等 。
保障待遇 對(duì)于符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹪谫M(fèi)用限額內(nèi)按不低于70%的比例支付 。具體報(bào)銷比例和年度最高支付限額需參照省級(jí)最新規(guī)定執(zhí)行。
- 申請(qǐng)與結(jié)算 患兒家庭需通過規(guī)定的程序申請(qǐng)待遇資格認(rèn)定，認(rèn)定通過后，可在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店進(jìn)行直接結(jié)算 。
三、 與其他政策的銜接
特殊病種門診保障是多層次醫(yī)療保障體系的一部分。
與醫(yī)療救助銜接 經(jīng)基本醫(yī)保（包括慢特病門診報(bào)銷）和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)于符合醫(yī)療救助條件的困難兒童（如特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對(duì)象等），其剩余的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定納入門診醫(yī)療救助范圍 。
救助限額 特殊疾病門診救助的年度救助限額有明確規(guī)定，例如不超過8000元 。對(duì)于一類救助對(duì)象（如特困人員），通常不設(shè)救助起付線 。
綜合保障 這種“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”的三重制度安排，旨在為罹患特殊病種的兒童及其家庭構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療費(fèi)用防線。
對(duì)比維度 | 湖南省統(tǒng)一政策 | 株洲市執(zhí)行情況 | 備注 |
|---|---|---|---|
病種范圍 | 47個(gè)統(tǒng)一病種，含兒童腦性癱瘓、苯丙酮尿癥等 | 嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)目錄，范圍一致 | |
兒童腦性癱瘓 | 納入慢特病，限0-7歲 | 同步執(zhí)行，0-7歲患兒可申請(qǐng) | |
苯丙酮尿癥(PKU) | 納入慢特病，限0-14歲 | 同步執(zhí)行，0-14歲患兒可申請(qǐng) | |
門診報(bào)銷比例 | 費(fèi)用限額內(nèi)按不低于70%比例支付 | 執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) | |
政策制定主體 | 湖南省醫(yī)療保障局 | 株洲市醫(yī)療保障局（執(zhí)行） | |
與醫(yī)療救助銜接 | 經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，合規(guī)費(fèi)用可納入救助 | 執(zhí)行省級(jí)救助政策 |
2025年，湖南株洲的特殊病種兒童保障，核心在于落實(shí)省級(jí)統(tǒng)一的47個(gè)門診慢特病目錄，重點(diǎn)覆蓋了兒童腦性癱瘓和苯丙酮尿癥等對(duì)兒童健康影響深遠(yuǎn)的疾病。通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診報(bào)銷和后續(xù)的醫(yī)療救助，形成了針對(duì)這些治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重疾病的綜合保障機(jī)制，有效提升了患兒家庭的醫(yī)療可及性和經(jīng)濟(jì)安全感。