目錄外費(fèi)用主要由患者個(gè)人承擔(dān)，且通常不納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。
在廣西南寧，針對(duì)門(mén)診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用處理遵循“總額控制、病種付費(fèi)”的原則。當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保部門(mén)為該病種設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超出部分即為 目錄外費(fèi)用 。這部分費(fèi)用通常需要患者自行承擔(dān)。
以下是關(guān)于2025年廣西南寧門(mén)診特殊病種目錄外費(fèi)用處理的具體說(shuō)明：
一、核心處理原則
總額包干制
醫(yī)?；饘?duì)每個(gè)門(mén)診特殊病種設(shè)定了一個(gè)年度或單次的最高支付限額（也稱(chēng)“病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”）。醫(yī)生在為患者制定治療方案時(shí)，必須嚴(yán)格遵守這一限額。如果預(yù)計(jì)總費(fèi)用會(huì)超過(guò)這個(gè)限額，醫(yī)院和醫(yī)生有責(zé)任與患者溝通，并調(diào)整用藥或檢查項(xiàng)目以確保費(fèi)用控制在限額內(nèi)。費(fèi)用超支自負(fù)
如果患者的治療費(fèi)用確實(shí)超過(guò)了規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，超出的部分將不會(huì)被醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)，完全由患者本人現(xiàn)金支付。這是為了防止過(guò)度醫(yī)療，保障醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為
廣西壯族自治區(qū)要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的約束，防止出現(xiàn)過(guò)度檢查、過(guò)度診療、過(guò)度用藥等損害患者利益的行為。
二、費(fèi)用構(gòu)成對(duì)比分析
下表清晰地展示了 目錄內(nèi)費(fèi)用 與 目錄外費(fèi)用 的主要區(qū)別：
| 對(duì)比項(xiàng) | 目錄內(nèi)費(fèi)用 | 目錄外費(fèi)用 |
|---|---|---|
| 定義 | 符合醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄內(nèi)的費(fèi)用。 | 不符合上述任何一個(gè)目錄，或雖符合但超出了病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。 |
| 報(bào)銷(xiāo)情況 | 在醫(yī)保支付限額內(nèi)，可按比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。 | 不納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍 ，需患者全額自費(fèi)。 |
| 產(chǎn)生原因 | 使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、耗材和診療項(xiàng)目。 | 使用了醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥、進(jìn)口藥、特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，或因病情復(fù)雜導(dǎo)致費(fèi)用超出支付標(biāo)準(zhǔn)。 |
| 管控措施 | 醫(yī)生會(huì)優(yōu)先選擇目錄內(nèi)的治療方案。 | 醫(yī)院系統(tǒng)會(huì)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生需主動(dòng)向患者解釋并征得同意后方可使用。 |
三、患者如何應(yīng)對(duì)目錄外費(fèi)用
充分知情同意
患者在接受治療前，應(yīng)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生本次治療方案中是否包含 目錄外費(fèi)用 。根據(jù)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收費(fèi)地點(diǎn)醒目位置設(shè)立價(jià)格公示牌，并免費(fèi)向住院患者提供每日費(fèi)用清單供查詢(xún)。核對(duì)費(fèi)用清單
每次就診后，仔細(xì)核對(duì)收費(fèi)明細(xì)。如發(fā)現(xiàn)有不明費(fèi)用或疑似過(guò)度醫(yī)療的情況，可立即向醫(yī)院相關(guān)部門(mén)咨詢(xún)或投訴。了解備案政策
雖然目錄外費(fèi)用主要由個(gè)人承擔(dān)，但對(duì)于長(zhǎng)期在廣西居住的異地參保人員，仍可辦理跨省異地就醫(yī)備案，以便在南寧市的定點(diǎn)醫(yī)院享受門(mén)診特殊慢性病的直接結(jié)算服務(wù)，從而簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程，減輕墊付壓力。
總而言之，2025年廣西南寧對(duì)門(mén)診特殊病種目錄外費(fèi)用的處理，旨在通過(guò)明確的支付標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格的費(fèi)用管控，既保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，又維護(hù)醫(yī)保基金的可持續(xù)性。患者在就醫(yī)過(guò)程中保持知情和參與，是有效管理個(gè)人醫(yī)療支出的關(guān)鍵。