先使用參保人本人的個(gè)人賬戶資金，不足部分再由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)資金在本人賬戶用盡后使用。
2025年，在四川雅安發(fā)生的符合規(guī)定的職工醫(yī)保門診費(fèi)用，其扣款遵循特定的順序和規(guī)則。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并使用社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)首先扣除參保人個(gè)人賬戶內(nèi)的可用資金來(lái)支付個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用，這包括起付線和按比例計(jì)算的自付部分。當(dāng)個(gè)人賬戶余額不足以支付時(shí)，超出部分將根據(jù)門診共濟(jì)保障政策，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷支付 。如果參保人已辦理了個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，在本人賬戶資金用盡后，可以使用授權(quán)共濟(jì)的家庭成員的個(gè)人賬戶資金進(jìn)行支付 。整個(gè)過(guò)程在結(jié)算時(shí)一站式完成，無(wú)需事后報(bào)銷 。
（一） 扣款的基本原則與流程
- 直接結(jié)算：雅安市持續(xù)推進(jìn)“就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷一件事”，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，實(shí)行直接結(jié)算，極大提升了便利性 。患者只需在結(jié)算時(shí)支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分即可 。
- 扣款順序：核心的扣款順序是明確的。系統(tǒng)結(jié)算時(shí)，優(yōu)先使用參保人本人的個(gè)人賬戶資金。如果本人賬戶余額充足，則完全使用該資金支付個(gè)人應(yīng)付額；如果余額不足，則先用盡本人賬戶資金，剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)部分再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報(bào)銷。對(duì)于已綁定家庭共濟(jì)的，本人賬戶用盡后，可使用共濟(jì)賬戶資金 。
- 數(shù)據(jù)支撐：這一機(jī)制在實(shí)踐中已得到廣泛應(yīng)用。2025年第一季度，雅安市就辦理了超過(guò)六萬(wàn)人次的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)業(yè)務(wù)，體現(xiàn)了該政策的活躍度 。
（二） 個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的作用
個(gè)人賬戶的功能
- 支付范圍：用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用中需個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例和自費(fèi)項(xiàng)目等。
- 家庭共濟(jì)：參保職工可將本人個(gè)人賬戶結(jié)余資金用于支付近親屬（配偶、父母、子女）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部互助共濟(jì) 。
- 使用順序：在結(jié)算時(shí)，本人賬戶資金的使用優(yōu)先于家庭共濟(jì)賬戶資金 。
統(tǒng)籌基金的保障
- 支付條件：統(tǒng)籌基金用于支付符合門診共濟(jì)保障政策的醫(yī)療費(fèi)用。這通常要求費(fèi)用發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，且屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的項(xiàng)目。
- 支付比例與限額：統(tǒng)籌基金的支付比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)（如一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）有所不同，退休人員的報(bào)銷比例通常高于在職職工。一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金對(duì)門診費(fèi)用的支付設(shè)有最高限額 。
- 起付線：參保人員需先自行承擔(dān)一定額度的醫(yī)療費(fèi)用（即起付線或“門檻費(fèi)”），之后統(tǒng)籌基金才開(kāi)始按比例支付。
關(guān)鍵要素對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) | 個(gè)人賬戶 (個(gè)人資金) | 統(tǒng)籌基金 (基金報(bào)銷) | 家庭共濟(jì)賬戶 (親屬資金) |
|---|---|---|---|
資金性質(zhì) | 參保人個(gè)人所有，可積累 | 全體參保人共同籌集的公共基金 | 家庭成員個(gè)人賬戶資金 |
主要用途 | 支付個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)部分 | 對(duì)符合規(guī)定的門診費(fèi)用按比例報(bào)銷 | 為綁定的近親屬支付其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分 |
2025年雅安扣款順序 | 第一順位：優(yōu)先使用本人賬戶 | 第二順位：本人賬戶不足時(shí)啟動(dòng) | 第三順位：本人賬戶用盡后可使用 |
是否需先自付起付線 | 是，需先用賬戶資金支付起付線 | 否，起付線支付后才啟動(dòng)報(bào)銷 | 是，需先支付起付線 |
跨年結(jié)轉(zhuǎn) | 結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用 | 年度最高支付限額清零，不結(jié)轉(zhuǎn) | 結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)，按原賬戶規(guī)則 |
（三） 門診共濟(jì)保障的具體形式
- 普通門診統(tǒng)籌：將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，是門診共濟(jì)的核心內(nèi)容。參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，可按規(guī)定享受報(bào)銷 。
- “兩病”門診用藥保障：對(duì)符合條件的高血壓、糖尿?。ā皟刹 保┗颊咴陂T診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用，提供專門的保障政策。
- 門診慢特病保障：針對(duì)診斷明確、需要長(zhǎng)期治療的慢性病和特殊疾病，如惡性腫瘤、腎透析等，有單獨(dú)的門診待遇政策，其支付限額和比例通常高于普通門診 。超過(guò)慢特病年度限額的合規(guī)費(fèi)用，有時(shí)可按普通門診統(tǒng)籌政策繼續(xù)報(bào)銷 。
2025年四川雅安職工醫(yī)保的門診扣款機(jī)制，構(gòu)建了一個(gè)以參保人個(gè)人賬戶為基礎(chǔ)、統(tǒng)籌基金為托底、家庭共濟(jì)為補(bǔ)充的多層次保障體系。在就醫(yī)結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)嚴(yán)格按照“本人賬戶→統(tǒng)籌基金報(bào)銷→家庭共濟(jì)賬戶”的順序進(jìn)行扣款，確保了資金使用的規(guī)范性和高效性。這一機(jī)制不僅提高了醫(yī)保基金的使用效率，通過(guò)門診共濟(jì)將個(gè)人積累式保障轉(zhuǎn)變?yōu)榛鸸矟?jì)式保障，也切實(shí)減輕了參保人員特別是老年人的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，其便捷的直接結(jié)算服務(wù)更提升了群眾的獲得感。