70%
2025年廣西桂林門(mén)診特殊病種（門(mén)特） 門(mén)診手術(shù)報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線(xiàn)，在年度限額內(nèi)按70% 比例報(bào)銷(xiāo)（乙類(lèi)藥品需先自付10%），最多可申報(bào)3種病種，每增加1種年度限額增加300元。
一、門(mén)特門(mén)診手術(shù)報(bào)銷(xiāo)核心政策
覆蓋病種范圍
- 重大疾病：惡性腫瘤（含放化療）、慢性腎衰竭（透析治療）、腎移植術(shù)后抗排異治療、兒童先心病、肺癌等12種大病門(mén)診手術(shù)費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍。
- 慢性病：高血壓（III期，伴并發(fā)癥）、糖尿病（伴嚴(yán)重并發(fā)癥）、冠心病（心梗后或支架治療）、腦卒中后遺癥、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（重度）、慢性肝炎及肝硬化、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 其他病種：慢性阻塞性肺疾病、強(qiáng)直性脊柱炎、肺結(jié)核（活動(dòng)期）、精神分裂癥及重性抑郁癥等。
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與限額
項(xiàng)目 職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 報(bào)銷(xiāo)比例 70%-90%（退休人員提高10%） 70%（乙類(lèi)藥自付10%后計(jì)算） 年度限額 最高5500元（退休人員） 基礎(chǔ)限額+300元/新增病種 起付線(xiàn) 無(wú) 無(wú) 就醫(yī)與結(jié)算要求
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就診，異地就醫(yī)需提前備案，未備案報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-20%。
- 報(bào)銷(xiāo)流程：憑門(mén)特病種認(rèn)定證明、身份證、醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算，自費(fèi)部分當(dāng)場(chǎng)支付；未直接結(jié)算的需在出院后3個(gè)月內(nèi)提交發(fā)票、費(fèi)用清單等材料至醫(yī)保窗口申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。
二、病種分類(lèi)及報(bào)銷(xiāo)細(xì)則
重大疾病門(mén)診手術(shù)
- 惡性腫瘤：包括放療、化療、靶向治療等門(mén)診手術(shù)，年度限額1.1萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例70%。
- 慢性腎衰竭：透析治療（血液透析、腹膜透析）費(fèi)用全額納入報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)病種限額。
慢性病門(mén)診手術(shù)
- 高血壓/糖尿病：門(mén)診用藥及并發(fā)癥相關(guān)手術(shù)（如糖尿病足清創(chuàng)術(shù)）報(bào)銷(xiāo)70%，單次藥費(fèi)限100元，年度限額按病種疊加。
- 心腦血管疾病：冠心病支架術(shù)后復(fù)查、腦卒中后遺癥康復(fù)手術(shù)等，報(bào)銷(xiāo)比例75%-80%（職工醫(yī)保）。
罕見(jiàn)病與特殊病種
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡/強(qiáng)直性脊柱炎：門(mén)診免疫抑制劑治療及相關(guān)檢查費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%，年度限額增加500元。
- 精神類(lèi)疾病：精神分裂癥、抑郁癥的門(mén)診藥物維持治療及電休克治療（ECT）費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)，需提供精神病專(zhuān)科醫(yī)院診斷證明。
三、申請(qǐng)與資格認(rèn)定
申請(qǐng)材料
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（含檢查報(bào)告、病歷）；
- 身份證、醫(yī)?？◤?fù)印件；
- 《門(mén)診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保窗口領(lǐng)?。?。
辦理渠道
- 線(xiàn)上：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”上傳材料，審核時(shí)效1-5個(gè)工作日；
- 線(xiàn)下：到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交材料，現(xiàn)場(chǎng)審核備案。
注意事項(xiàng)
- 門(mén)特病種需每年復(fù)審，逾期未復(fù)審將暫停報(bào)銷(xiāo)待遇；
- 同時(shí)患多種病種的，最多選擇3種申報(bào)，限額累計(jì)計(jì)算。
參保人員可通過(guò)桂林市醫(yī)保局官網(wǎng)、微信公眾號(hào)或熱線(xiàn)（12393）查詢(xún)最新病種目錄及報(bào)銷(xiāo)動(dòng)態(tài)，建議就醫(yī)前確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)院資質(zhì)及異地備案要求，避免影響待遇享受。