32種（含常見兒童高發(fā)特殊病種）

2025年海南瓊海門診特殊病種兒童病種范圍涵蓋海南省統一執(zhí)行的醫(yī)保目錄，包括明確限定兒童年齡的病種和常見于兒童的特殊慢性疾病，分為一類和二類病種管理，保障待遇和支付標準因病種而異，全面覆蓋兒童重大疾病、慢性病和發(fā)育障礙等診療需求。

一、兒童特殊病種分類與管理

1. 一類病種（定額支付） 一類病種實行月度定額標準，按病種設定不同支付金額，適用于病情穩(wěn)定、需長期門診治療的兒童慢性疾病。主要包括癲癇病、腎病綜合征、心臟病、精神病、結核病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥等，其中小兒腦性癱瘓為專屬兒童病種，享受期限為18周歲以下，月支付標準2000元（從業(yè)人員）/1800元（城鄉(xiāng)居民），顯著高于其他病種。

   表：一類病種中主要兒童相關病種支付標準對比

   病種名稱	從業(yè)人員月支付標準（元）	城鄉(xiāng)居民月支付標準（元）	享受期限	適用人群特點
   小兒腦性癱瘓	2000	1800	18周歲以下	獨享兒童高值定額
   癲癇病	400	300	長期	兒童高發(fā)慢性病
   腎病綜合征	500	300	長期	兒童常見腎臟病
   心臟病	500	300	長期	含先天性心臟病
   精神病	400	350	長期	兒童青少年心理行為障礙
   結核病	400	350	2年	兒童傳染性特殊病

2. 二類病種（按住院比例支付） 二類病種不設年度支付上限，醫(yī)療費用按住院比例報銷，適用于費用高、病情重的特殊疾病，包括多種兒童高發(fā)重癥。其中廣泛性發(fā)育障礙（限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、性早熟（享受期限2年）、小兒智力障礙（18周歲以下）為明確兒童病種；慢性腎功能衰竭、各種惡性腫瘤、血友病、地中海貧血、血小板減少癥、支氣管哮喘等雖無年齡限制，但兒童發(fā)病率較高，均納入保障范圍。

   表：二類病種中兒童核心病種特點與保障

   病種名稱	支付方式	享受期限	兒童適用性說明
   廣泛性發(fā)育障礙	按住院比例	長期	含自閉癥譜系障礙，限城鄉(xiāng)居民
   小兒智力障礙	按住院比例	18周歲以下	專屬兒童病種
   性早熟	按住院比例	2年	兒童內分泌疾病
   慢性腎功能衰竭	按住院比例	長期	含兒童遺傳性腎病
   各種惡性腫瘤	按住院比例	長期	兒童白血病、實體瘤等
   血友病	按住院比例	長期	兒童遺傳性出血性疾病
   地中海貧血	按住院比例	長期	兒童高發(fā)遺傳性貧血
   支氣管哮喘	按住院比例	長期	兒童常見慢性呼吸道疾病

二、病種認定與待遇享受

1. 認定流程 兒童門診特殊病種需由定點醫(yī)療機構認定，提交病歷、診斷證明等材料，專家小組5個工作日內完成審核，通過后即時享受待遇。異地就醫(yī)兒童可回參保地申請，罕見病等重癥可備案后直接認定。認定材料需真實完整，異議可申請復核。

2. 待遇標準起付標準：一級及以下機構不設起付線，二級100元、三級200元；特困、孤兒、低保等兒童群體免起付線。支付比例：城鄉(xiāng)居民在一級機構報銷90%，二級75%，三級65%；簽約家庭醫(yī)生可提高5個百分點。支付限額：一類病種按月定額，二類病種與住院合并年度最高支付限額，多病種可疊加待遇。

三、政策特點與兒童保障優(yōu)化

1. 動態(tài)調整機制 海南省建立病種目錄動態(tài)調整機制，結合國家醫(yī)保政策、基金運行和疾病譜變化適時增補，2025年延續(xù)2024年暫行辦法，保障兒童罕見病、發(fā)育障礙等新需求逐步納入。

2. 兒童專屬保障 針對兒童生理特點，小兒腦性癱瘓、小兒智力障礙等病種設置年齡限制和高額支付標準；廣泛性發(fā)育障礙等精神行為疾病限城鄉(xiāng)居民覆蓋，減輕家庭負擔；性早熟等內分泌疾病設2年享受期限，匹配治療周期。

3. 就醫(yī)與用藥便利 兒童門診特殊病種實行“長處方”管理，一次可開3個月藥量（惡性腫瘤等1個月），支持“延處方”至基層機構，減少往返就醫(yī)；優(yōu)先使用國家基本藥物、集采藥品，降低自費比例。

2025年海南瓊海門診特殊病種兒童病種范圍以省級統一目錄為基礎，兼顧兒童高發(fā)疾病與特殊需求，通過分類管理、動態(tài)調整和待遇優(yōu)化，構建起覆蓋全面、保障適度的兒童門診醫(yī)療保障體系，切實減輕患兒家庭醫(yī)療負擔，促進兒童健康權益保障。