4種一類病種、26種二類病種，城鄉(xiāng)居民年度起付標準200元，報銷比例50%-70%，最高支付限額3000-100000元。
2025年青海海東特殊病種申請標準延續(xù)了青海省統(tǒng)一政策，覆蓋4種一類病種和26種二類病種，申請者需滿足相應病種的醫(yī)學診斷標準，并提交完整材料通過定點醫(yī)院鑒定和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保參保人享受差異化待遇，一類病種不設(shè)起付線，二類病種起付線和報銷比例依醫(yī)療機構(gòu)等級和參保類型有所不同，同時患有多種疾病可疊加支付限額。申請流程簡化，支持定點醫(yī)院現(xiàn)場鑒定及多種提交方式，待遇認定后即時享受。
一、病種分類與認定標準
一類病種
共4種，包括血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后排異治療。此類病種認定需提供三級醫(yī)院專科診斷證明、住院病歷、病理報告等權(quán)威材料，病情需達到相應重癥標準，且需持續(xù)?？浦委煛ＵJ定后享受住院同等報銷政策，無起付線，年度最高支付10萬元。二類病種
共26種，涵蓋丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、慢性風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥、精神與行為障礙、痛風、肝硬化、癲癇、結(jié)核病、再生障礙性貧血、帕金森病、消化性潰瘍、阿爾茨海默病、腦性癱瘓、糖尿病、高血壓等。認定需二級及以上醫(yī)院診斷證明、相關(guān)檢查化驗單、長期用藥記錄等，部分病種如精神病、慢性乙型肝炎、耐藥性結(jié)核病須在?？漆t(yī)院或有相應?？频尼t(yī)院鑒定。
二、申請流程與所需材料
申請流程
- 領(lǐng)取鑒定表：省內(nèi)三級或本市（州）最高級別定點醫(yī)院醫(yī)保科、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取《青海省城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病鑒定表》及所需鑒定病種審批資料明細單。
- 病情鑒定：持社?？?、鑒定表到指定醫(yī)院對應科室進行鑒定，省外長期居住人員需到當?shù)厝壒⑨t(yī)院鑒定。
- 資料提交：填寫完整的鑒定表及資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章后，提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請待遇確認。
所需材料
- 社會保障卡復印件
- 小二寸彩色照片1張
- 定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《鑒定表》及相關(guān)診斷證明、住院病歷、檢查化驗單等
三、待遇支付與報銷政策
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 起付標準：年度累計200元
- 報銷比例：三級醫(yī)療機構(gòu)50%，二級及以下70%
- 支付限額：丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病5000元/年，其他二類病種3000元/年；兩種以上二類病種，最高支付限額再增加1000元
職工醫(yī)保
- 報銷比例：個人賬戶不足1000元時，統(tǒng)籌基金報銷80%，個人負擔20%
- 支付限額：丙型肝炎20000元/年，其他二類病種5000元/年；兩種以上二類病種，最高支付限額再增加2000元
項目 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付標準 | 200元/年 | 無（先用個人賬戶） |
三級醫(yī)院報銷 | 50% | 80%（個人賬戶不足1000元時） |
二級及以下報銷 | 70% | 80%（個人賬戶不足1000元時） |
一類病種限額 | 10萬元/年 | 10萬元/年 |
二類病種限額 | 3000-5000元/年，多病+1000元 | 5000-20000元/年，多病+2000元 |
四、注意事項與政策時效
- 有效期：部分病種如慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、盆腔炎、消化性潰瘍待遇有效期為一年，期滿未治愈需重新申請。
- 鑒定醫(yī)院：須為具有相關(guān)病種診斷能力的定點醫(yī)療機構(gòu)，省外長期居住人員需當?shù)囟壖耙陨瞎⑨t(yī)院。
- 簡化措施：取消主管醫(yī)保院長簽字、職工參保單位審核蓋章和多家醫(yī)療機構(gòu)定點限制，支持即來即辦、線上申請，提升便利性。
2025年青海海東特殊病種申請標準以權(quán)威醫(yī)學診斷和規(guī)范流程為核心，保障重大疾病和慢性病患者醫(yī)保待遇，政策覆蓋全面、操作便民，切實減輕參保群眾醫(yī)療負擔。