53種
2025年廣東揭陽門診特定病種（門特） 目錄包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等53個病種，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，執(zhí)行全省統(tǒng)一范圍，無起付線，政策范圍內(nèi)支付比例按住院標準執(zhí)行，并根據(jù)病種設(shè)置月度或年度支付限額。
一、病種范圍與分類
1. 核心病種類型
- 常見慢性病：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，共22個病種實行月度支付限額。
- 重大疾病：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等，共30個病種年度限額參照住院標準。
- 新增特色病種：2025年10月1日起，不孕不育輔助生殖技術(shù)納入門特，設(shè)年度支付限額（職工10000元/年，居民5000元/年）。
2. 跨省直接結(jié)算病種
18個病種已實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，包括：
- 高血壓、糖尿病（基礎(chǔ)病種）
- 惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析（重大疾病）
- 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎（2025年1月1日新增跨省結(jié)算病種）
二、待遇保障標準
1. 報銷規(guī)則
| 項目 | 標準 |
|---|---|
| 起付線 | 無 |
| 支付比例 | 職工/居民醫(yī)保均按住院標準（異地就醫(yī)需備案，按轉(zhuǎn)診或異地安置標準執(zhí)行） |
| 支付限額 | 22個病種設(shè)月度限額（如高血壓350元/月），30個病種按年度住院限額 |
| 多病種疊加 | 按最高限額病種標準計算（如同時患冠心病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，按類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1000元/月） |
2. 長處方政策
病情穩(wěn)定的門特患者，單次處方用藥量可延長至12周，減少就醫(yī)次數(shù)。
三、資格認定與就醫(yī)管理
1. 申請流程
- 資格認定：到具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)提交病歷、診斷證明等材料，醫(yī)療機構(gòu)審核后上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案。
- 選點備案：選定2家定點醫(yī)療機構(gòu)和2家定點零售藥店，原則上1年內(nèi)不變更，異地就醫(yī)需提前備案。
2. 待遇有效期
- 長期有效病種：高血壓、糖尿病等29種，無需續(xù)期。
- 短期有效病種：丙型肝炎（6個月）、腎臟移植術(shù)后抗排異治療（2年）等24種，到期需重新申請。
四、費用結(jié)算與異地就醫(yī)
1. 結(jié)算方式
- 即時結(jié)算：在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，直接報銷統(tǒng)籌基金支付部分，個人僅支付自付金額。
- 零星報銷：未聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)就醫(yī)需墊付費用，后憑票據(jù)、清單等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
2. 異地就醫(yī)規(guī)定
- 備案要求：異地門特需辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案，報銷比例按轉(zhuǎn)診或異地安置標準執(zhí)行。
- 直接結(jié)算：18個跨省結(jié)算病種可在備案后實現(xiàn)異地“一站式”結(jié)算。
五、政策動態(tài)與注意事項
1. 政策銜接
- 新增病種：輔助生殖技術(shù)自2025年10月1日起執(zhí)行，需在指定生殖醫(yī)療機構(gòu)認定治療。
- 待遇延續(xù)：2021年7月前已享受門特待遇的參保人，長期有效病種無需重新認定。
2. 監(jiān)督管理
定點醫(yī)藥機構(gòu)需規(guī)范病歷、處方記錄，嚴禁串換藥品、偽造資料騙取醫(yī)?；?，違者追究法律責任。
2025年揭陽門特政策通過擴大病種范圍、優(yōu)化報銷流程和加強異地結(jié)算支持，進一步減輕參保人門診負擔。參保人可通過“粵醫(yī)保”小程序查詢定點機構(gòu)、辦理選點備案，或咨詢醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)獲取最新目錄及待遇細則，確保合規(guī)享受保障。
