3個(gè)工作日完成認(rèn)定流程，45種疾病納入門診特病覆蓋范圍，**85%**封頂線報(bào)銷比例惠及參保群眾。
門診特病急診特病認(rèn)定是保障重大疾病患者長(zhǎng)期治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要醫(yī)保政策。2025年云南保山對(duì)該政策的優(yōu)化調(diào)整，進(jìn)一步擴(kuò)大了病種范圍、簡(jiǎn)化了申請(qǐng)材料，并強(qiáng)化了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)覆蓋，確保參保人及時(shí)享受待遇。
一、認(rèn)定條件與適用對(duì)象
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上。
退休人員無需繳費(fèi)年限限制。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
門診特病：慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等需長(zhǎng)期門診治療的疾病。
急診特病：急性心肌梗死、腦出血、嚴(yán)重外傷等需緊急救治的危重癥。
經(jīng)濟(jì)狀況審核
無需收入證明，但需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明及病歷資料。
二、認(rèn)定流程與時(shí)限
申請(qǐng)材料
身份證明、醫(yī)保憑證、病歷資料、《門診特病申請(qǐng)表》（基層醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)領(lǐng)取）。
審核流程
線上：通過“云南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
線下：社區(qū)/醫(yī)院醫(yī)保窗口提交材料，5個(gè)工作日內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)勘查（部分病種需）。
認(rèn)定結(jié)果應(yīng)用
通過后次月起享受待遇，有效期2年，期滿需重新評(píng)估。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
報(bào)銷比例與限額
參保類型 門診特病報(bào)銷比例 急診特病年度限額（元） 城鄉(xiāng)居民 75%-85% 50,000 職工醫(yī)保 85%-90% 80,000 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
可選定1家二級(jí)醫(yī)院及1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為治療機(jī)構(gòu)。
費(fèi)用結(jié)算方式
直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按比例扣除自付部分。
四、政策優(yōu)化與監(jiān)督機(jī)制
新增病種與動(dòng)態(tài)調(diào)整
2025年新增帕金森病、重度精神障礙等5類病種，總數(shù)達(dá)45種。
違規(guī)處理措施
虛假申請(qǐng)將納入征信記錄，取消待遇資格并追回醫(yī)保基金。
該政策通過精準(zhǔn)化病種管理、便捷化認(rèn)定流程及差異化報(bào)銷機(jī)制，顯著減輕了重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)壓力。參保人可通過基層醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或線上平臺(tái)提交申請(qǐng)，確保醫(yī)療保障權(quán)益高效落實(shí)。