2025年江蘇南通門診共濟賬戶扣款延續(xù)"個人賬戶為主、統(tǒng)籌基金為輔"模式，具體比例以當年政策為準。
江蘇南通職工醫(yī)保參保人門診費用通過個人賬戶優(yōu)先扣款，不足部分按統(tǒng)籌基金報銷規(guī)則支付?？劭铐樞驀栏褡裱?個人賬戶→起付線→統(tǒng)籌基金"流程，居民醫(yī)保參保人直接通過統(tǒng)籌基金報銷。支付范圍限定于定點機構的政策內費用，異地就醫(yī)需提前備案。
一、賬戶結構與扣款規(guī)則
個人賬戶劃入標準
- 在職職工：按繳費基數(shù)2% 按月劃入，單位繳納部分進入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：按養(yǎng)老金5% 劃入，2025年可能微調。
- 居民醫(yī)保：不設個人賬戶，直接由統(tǒng)籌基金報銷。
人員類別 劃入基數(shù) 劃入比例 調整趨勢 在職職工 繳費基數(shù) 2% 保持穩(wěn)定 退休人員 養(yǎng)老金 5% 或逐步過渡新標準 居民醫(yī)保參保人 無 — 僅統(tǒng)籌基金支付 統(tǒng)籌基金支付流程
- 起付線：在職職工600元/年，退休人員400元/年，居民醫(yī)保100元/年。
- 報銷比例：超過起付線后，政策內費用按醫(yī)療機構等級分級報銷（見下表）。
- 支付順序：個人賬戶余額→自付現(xiàn)金（累計至起付線）→統(tǒng)籌基金報銷。
醫(yī)療機構級別 在職職工報銷比例 退休人員報銷比例 居民醫(yī)保報銷比例 社區(qū)衛(wèi)生服務機構 75% 80% 50% 二級醫(yī)院 65% 70% 40% 三級醫(yī)院 55% 60% 40%
二、核心操作限制
- 使用場景限制
- 僅限定點醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生院、二三級醫(yī)院）及定點藥店發(fā)生的費用。
- 政策范圍外藥品、診療項目不予報銷。
- 異地就醫(yī)規(guī)則
- 未備案異地就醫(yī)的，報銷比例下降20個百分點。
- 急診無需備案，但需提供完整病歷證明。
三、風險注意事項
- 年度限額
在職職工統(tǒng)籌基金年支付上限5000元，退休人員6000元，超限部分自費。
- 違規(guī)處理
冒用賬戶、虛構費用等行為將暫停待遇并追回資金。
- 政策時效性
2025年細則以南通市醫(yī)保局公告為準，可能調整起付線或報銷比例。
南通門診共濟制度通過優(yōu)化個人賬戶與統(tǒng)籌基金的協(xié)同作用，強化基金共濟功能，旨在減輕群眾門診負擔。參保人需關注政策動態(tài)，確保合規(guī)使用賬戶資金，最大程度享受保障權益。