2025年保定市特殊病種目錄外費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整為50%-70%
為減輕患者負(fù)擔(dān)，保定市對(duì)特殊病種目錄外費(fèi)用實(shí)施分類(lèi)管理，通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人共擔(dān)機(jī)制，對(duì)符合臨床需求的創(chuàng)新療法和高值藥品給予部分補(bǔ)償。具體執(zhí)行需滿足備案審核條件，并遵循動(dòng)態(tài)調(diào)整原則。
一、政策適用范圍
病種范圍：涵蓋惡性腫瘤、罕見(jiàn)病等12類(lèi)疾病，新增基因治療相關(guān)病種（見(jiàn)表1）。
表1：2025年保定市新增特殊病種目錄外項(xiàng)目病種類(lèi)型 納入條件 費(fèi)用上限（年） 基因缺陷型罕見(jiàn)病 需三級(jí)醫(yī)院確診 20萬(wàn)元 晚期腫瘤靶向治療 經(jīng)醫(yī)保目錄內(nèi)方案無(wú)效 15萬(wàn)元 費(fèi)用類(lèi)別：包括外購(gòu)藥、特殊檢查（如PET-CT）及國(guó)際診療技術(shù)，排除實(shí)驗(yàn)性療法。
二、報(bào)銷(xiāo)流程與條件
- 備案申請(qǐng)：患者需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交臨床必要性證明，由市級(jí)醫(yī)保局10個(gè)工作日內(nèi)審核。
- 比例分級(jí)：
- 低保家庭：70%報(bào)銷(xiāo)，需提供收入證明；
- 普通參保者：50%報(bào)銷(xiāo)，自付部分可計(jì)入大病保險(xiǎn)起付線。
三、爭(zhēng)議處理與動(dòng)態(tài)調(diào)整
- 申訴渠道：對(duì)拒付決定可向保定市醫(yī)保爭(zhēng)議委員會(huì)申請(qǐng)復(fù)審，需補(bǔ)充專(zhuān)家意見(jiàn)書(shū)。
- 目錄更新：每季度根據(jù)臨床療效和基金結(jié)余調(diào)整目錄外項(xiàng)目，公示于醫(yī)保政務(wù)平臺(tái)。
保定市通過(guò)分級(jí)報(bào)銷(xiāo)與動(dòng)態(tài)管理平衡基金可持續(xù)性與患者需求，建議參保人定期關(guān)注政策更新并保留完整診療憑證。