覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群，需確診符合規(guī)定病種并提供完整材料

2025年江蘇徐州特殊門診申請需滿足參保身份、病種范圍及材料齊全三大核心條件，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，具體病種和辦理流程根據醫(yī)保類型有所差異。

一、申請基本條件

1. 參保身份要求

   • 職工醫(yī)保參保人員：覆蓋徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人群，包括在職職工、退休人員等。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：包括城鄉(xiāng)居民、學生兒童等群體。

2. 病種范圍要求

   • 職工醫(yī)保門診特定項目（門特）：8類20個病種，包括惡性腫瘤（放療、化療等）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核等。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特定項目（門特）：29個病種，除職工醫(yī)保門特病種外，新增兒童Ⅰ型糖尿病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、難治性腎病綜合征等。

3. 材料準備要求

   • 基礎材料：身份證、社保卡、近期1寸免冠照片。
   • 醫(yī)療材料：三級甲等醫(yī)院出具的診斷證明、完整病歷本、相關檢查報告（如腫瘤患者需增強CT片、病理報告；糖尿病患者需連續(xù)半年血糖監(jiān)測記錄及糖化血紅蛋白數值）。
   • 異地就醫(yī)補充材料：異地就醫(yī)備案表、居住證、外省醫(yī)院診斷證明及發(fā)票原件。

二、辦理流程與渠道

1. 線上辦理

   通過“徐州醫(yī)?！盇PP上傳電子版材料（如腫瘤患者上傳增強CT片），2個工作日內收到預審結果短信，需補充材料可通過APP提交。

2. 線下辦理

   • 醫(yī)院途徑：在定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，由醫(yī)院代為向社保局申請，適合不熟悉流程的患者。
   • 社保局途徑：攜帶材料至所在區(qū)社會保險事業(yè)管理中心填寫申請表，市民服務中心醫(yī)保窗口提供材料預審服務，缺漏文件可當場通過自助機打印。

3. 異地就醫(yī)辦理

   持外省三甲醫(yī)院診斷書在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院進行病情復核，填寫《跨省就醫(yī)備案表》，持居住證可在社區(qū)衛(wèi)生院直接拿藥報銷。

三、病種分類與待遇有效期

四、審核與待遇生效

1. 審核流程

   • 醫(yī)院初審：由定點醫(yī)院醫(yī)療專家診查并初步鑒定。
   • 專家評審：徐州市醫(yī)療保險處每季度末組織專家委員會集中評審，通過后發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》。
   • 辦理時長：線上預審通道平均2個工作日反饋結果，線下窗口辦理時長從45分鐘壓縮至20分鐘。

2. 待遇生效時間

   評審通過者自當月起享受待遇，門特醫(yī)療費用按就醫(yī)醫(yī)療機構級別對應的住院報銷比例支付（三級醫(yī)院60%、二級醫(yī)院70%、一級醫(yī)院80%），A級藥店購藥按三級醫(yī)院比例執(zhí)行。

符合條件的參保人員可通過線上或線下渠道申請特殊門診，建議提前確認病種是否在保障范圍內并備齊材料，異地就醫(yī)患者需額外完成備案手續(xù)。待遇生效后，需注意不同級別醫(yī)療機構的報銷比例差異，定期復診并保留費用票據以便后續(xù)報銷。