先使用個人賬戶（含家庭共濟賬戶）支付，后進入統(tǒng)籌基金按比例報銷。
2025年在內(nèi)蒙古呼倫貝爾市，職工基本醫(yī)療保險的門診共濟保障機制下，門診費用的扣款遵循特定的結(jié)算順序。簡單來說，當(dāng)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合政策的門診費用時，系統(tǒng)會按照預(yù)設(shè)的規(guī)則進行費用結(jié)算，確保個人賬戶（包括本人賬戶和綁定的家庭共濟賬戶）優(yōu)先使用，之后符合條件的費用再由統(tǒng)籌基金按比例支付。
一、 門診費用結(jié)算的基本原則
門診共濟的核心是調(diào)整醫(yī)?；鸬慕Y(jié)構(gòu)，將部分原本劃入個人賬戶的資金納入統(tǒng)籌基金，用于加強門診費用的共濟保障。結(jié)算時遵循“?；尽⒖沙掷m(xù)”的原則，設(shè)置起付標(biāo)準、支付比例和最高支付限額。
結(jié)算順序與優(yōu)先級 在發(fā)生門診費用時，系統(tǒng)的扣款有嚴格的先后順序。會使用患者本人的職工醫(yī)保個人賬戶余額進行支付。如果本人賬戶余額不足或為零，則自動啟動家庭共濟功能，使用其已綁定的共濟人（如配偶、父母、子女）的個人賬戶余額來支付。只有當(dāng)所有可用的個人賬戶（含共濟賬戶）資金支付完畢后，累計的政策范圍內(nèi)費用達到了規(guī)定的起付標(biāo)準，剩余的合規(guī)費用才能進入統(tǒng)籌基金的報銷環(huán)節(jié)，按相應(yīng)比例報銷。
年度起付標(biāo)準與支付限額 一個自然年度內(nèi)，參保人員享受門診共濟待遇有起付和封頂?shù)南拗?。根?jù)政策，在職職工的年度起付標(biāo)準為1000元，退休人員同樣為1000元 。統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額，對于在職職工為4000元，對于退休人員則為5000元 。這意味著，只有年度內(nèi)累計超過起付線的費用才能報銷，且報銷總額不能超過封頂線。
統(tǒng)籌基金支付比例 超過起付標(biāo)準、在最高支付限額以內(nèi)的政策范圍內(nèi)費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。支付比例通常與醫(yī)療機構(gòu)的等級掛鉤，級別越低的醫(yī)院，報銷比例越高，以引導(dǎo)患者優(yōu)先在基層就醫(yī)。具體比例如下表所示：
參保人員類別
一級及以下醫(yī)療機構(gòu)
二級醫(yī)療機構(gòu)
三級醫(yī)療機構(gòu)
在職職工
70%
60%
50%
退休人員
80%
70%
60%
二、 家庭共濟賬戶的使用規(guī)則
家庭共濟是門診共濟保障的重要組成部分，允許職工醫(yī)保個人賬戶余額給家庭成員使用，提高了賬戶資金的使用效率。
共濟使用的前提條件 被共濟人（使用共濟賬戶的一方）必須是參保職工的配偶、父母或子女，且這些家庭成員需正常參加基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。最關(guān)鍵的是，被共濟人只有在沒有個人賬戶或個人賬戶余額為零的情況下，才能使用共濟人的個人賬戶資金 。這確保了共濟資金是在本人賬戶用盡后的補充。
共濟賬戶的綁定與授權(quán) 實現(xiàn)家庭共濟需要參保職工主動通過官方渠道（如“內(nèi)蒙古醫(yī)?！盇PP、小程序或線下服務(wù)窗口）辦理綁定手續(xù)，將家庭成員信息添加為共濟對象，并設(shè)置使用額度或授權(quán)。綁定成功后，被共濟人在就醫(yī)結(jié)算時，系統(tǒng)可自動調(diào)用共濟賬戶資金。
共濟賬戶的支付范圍 共濟賬戶的資金可用于支付被共濟人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的個人負擔(dān)的門診費用、藥店購藥費用等。但需注意，共濟的是個人賬戶里的“錢”，而不是醫(yī)保卡或報銷待遇。
2025年，內(nèi)蒙古呼倫貝爾市的職工醫(yī)保門診共濟機制將繼續(xù)通過“先賬戶、后統(tǒng)籌”的扣款模式運行，即優(yōu)先使用參保人本人及家庭共濟的個人賬戶資金，之后對達到起付線的費用由統(tǒng)籌基金按比例報銷，這一機制旨在提高醫(yī)保基金的使用效率和門診保障水平。