1-3個工作日
2025年湖南衡陽參保人員申請門診特殊病種需滿足醫(yī)保參保狀態(tài)正常、符合政策規(guī)定的病種范圍及提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院的完整診斷材料，通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)待遇。
（一）申請條件與病種范圍
參保要求
城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保參保人，且醫(yī)保狀態(tài)正常（未斷繳）。
申請前連續(xù)參保滿6個月（新生兒、退休人員等特殊群體除外）。
病種范圍
湖南省統(tǒng)一納入的30類門診特殊病種（如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等）。
衡陽市新增的5類地方病種（如地方性甲狀腺腫、克山病等）。
病情標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院的診斷證明（含病理報告、影像學(xué)報告等）。
病情需達(dá)到《湖南省門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（2025年版）的中重度程度。
（二）材料清單與辦理流程
必備材料
材料類型 具體要求 身份證明 身份證或社保卡原件及復(fù)印件 醫(yī)保憑證 醫(yī)保電子憑證或實(shí)體卡 診斷材料 近6個月內(nèi)二級及以上醫(yī)院的住院病歷、檢查報告及診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章） 申請表 填寫《湖南省門診特殊病種認(rèn)定申請表》（可通過“湘醫(yī)保”APP下載） 辦理渠道與時限
渠道類型 辦理方式 時限 適用人群 線上辦理 “湘醫(yī)保”APP或湖南政務(wù)服務(wù)網(wǎng) 1-3個工作日 熟悉電子操作的參保人 線下辦理 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口 3-5個工作日 老年人、特殊困難群體 審核與認(rèn)定
醫(yī)保部門組織專家集中評審，每月15日前受理申請，10個工作日內(nèi)完成審核。
審核通過后，定點(diǎn)醫(yī)院需在3個工作日內(nèi)為患者建立“門診特殊病種檔案”，并同步至醫(yī)保系統(tǒng)。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
支付比例與限額
病種類別 年度支付限額（元） 在職人員報銷比例 退休人員報銷比例 惡性腫瘤 80,000 85% 90% 尿毒癥 60,000 80% 85% 器官移植術(shù)后抗排異 100,000 90% 95% 結(jié)算規(guī)則
患者在定點(diǎn)醫(yī)院就診時，只需支付起付線以下費(fèi)用及自付部分（如起付線為1,200元/年）。
超出限額部分按普通門診統(tǒng)籌比例報銷（在職人員50%，退休人員60%）。
（四）注意事項(xiàng)與常見問題
復(fù)審機(jī)制：每兩年需重新提交材料審核，未通過者待遇終止。
異地就醫(yī)：備案后可在異地定點(diǎn)醫(yī)院享受同等待遇，但需回參保地手工報銷。
材料真實(shí)性：若發(fā)現(xiàn)偽造診斷證明，將暫停醫(yī)保待遇3年并納入征信記錄。
門診特殊病種政策旨在減輕長期病患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循申請流程與材料規(guī)范。建議參保人定期通過“湘醫(yī)保”APP查詢政策更新，或撥打衡陽市醫(yī)保服務(wù)熱線0734-12393確認(rèn)細(xì)節(jié)，確保權(quán)益及時生效。