1-3年
2025年山西申請(qǐng)門(mén)診慢特病需要提供完整的醫(yī)療檔案材料，包括疾病診斷證明、門(mén)診/住院病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，部分病種需二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明。參保人員應(yīng)按準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)的診斷證明、病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告等門(mén)診慢特病申請(qǐng)資料，對(duì)于部分病種，提供二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院診斷證明、門(mén)診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告能夠證明病情，且符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，不再提供住院病歷復(fù)印件。
（一）基本申請(qǐng)材料清單
身份證明文件：參保人需提供有效身份證件（身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證）用于身份核驗(yàn)。這是申請(qǐng)流程中的基礎(chǔ)材料，用于確認(rèn)申請(qǐng)人身份及參保狀態(tài)。
疾病診斷證明：由二級(jí)及以上醫(yī)院開(kāi)具的疾病診斷證明書(shū)，明確疾病診斷結(jié)果、診斷日期、診斷醫(yī)師簽名及醫(yī)院蓋章。對(duì)于惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥透析等病種，診斷證明需包含病理報(bào)告或手術(shù)記錄。
病歷資料：門(mén)診病歷或住院病歷首頁(yè)、出院小結(jié)等，記錄病情發(fā)展、治療過(guò)程、用藥情況等，確保病歷完整性和連續(xù)性。
檢查檢驗(yàn)報(bào)告：包括血常規(guī)、生化、影像學(xué)檢查（CT、MRI、X光、B超等）、病理檢查報(bào)告等，能夠客觀反映疾病狀態(tài)和病情程度。
申請(qǐng)表：《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，需本人填寫(xiě)并簽名，部分醫(yī)院由責(zé)任醫(yī)師協(xié)助填寫(xiě)。
材料類(lèi)型 | 具體要求 | 重要性 | 提交方式 |
|---|---|---|---|
身份證明 | 有效的身份證件 | ★★★★★ | 線(xiàn)下提交原件 |
診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院開(kāi)具 | ★★★★ | 線(xiàn)下提交原件 |
病歷資料 | 門(mén)診/住院病歷 | ★★★★ | 線(xiàn)下提交原件/復(fù)印件 |
檢查報(bào)告 | 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告 | ★★★ | 線(xiàn)下提交復(fù)印件 |
申請(qǐng)表 | 待遇認(rèn)定申請(qǐng)表 | ★★★★★ | 線(xiàn)下提交原件 |
（二）特殊病種材料要求
惡性腫瘤：需提供病理報(bào)告、手術(shù)記錄、放化療方案等，診斷明確、易于鑒定的病種，應(yīng)隨時(shí)受理，即時(shí)辦結(jié)。
器官移植：需提供移植手術(shù)記錄、術(shù)后復(fù)查資料、抗排異藥物使用證明等，確保病情穩(wěn)定。
尿毒癥透析：需提供腎功能檢查報(bào)告、透析記錄、治療方案等，確保符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
血友病：需提供凝血因子檢查報(bào)告、出血病史、治療記錄等，確保病情程度符合要求。
重性精神病：需提供精神專(zhuān)科病歷、心理評(píng)估報(bào)告、治療記錄等，確保診斷準(zhǔn)確。
病種類(lèi)型 | 額外材料 | 特殊要求 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、手術(shù)記錄 | 需明確診斷 | 隨時(shí)受理 |
器官移植 | 移植記錄、復(fù)查資料 | 需病情穩(wěn)定 | 20個(gè)工作日 |
尿毒癥透析 | 腎功能報(bào)告、透析記錄 | 需規(guī)律透析 | 20個(gè)工作日 |
血友病 | 凝血因子報(bào)告、出血病史 | 需凝血因子缺乏 | 20個(gè)工作日 |
重性精神病 | 精神專(zhuān)科病歷、評(píng)估報(bào)告 | 需嚴(yán)重程度 | 20個(gè)工作日 |
（三）材料提交與審核流程
參保人員應(yīng)按準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)提供相應(yīng)的診斷證明、病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告等門(mén)診慢特病申請(qǐng)資料。對(duì)于部分病種，提供二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院診斷證明、門(mén)診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告能夠證明病情，且符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，不再提供住院病歷復(fù)印件。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，精簡(jiǎn)申報(bào)材料，縮短辦理時(shí)限，方便參保群眾及時(shí)便捷申辦門(mén)診慢特病待遇。門(mén)診慢特病受理到辦結(jié)時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日，惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的門(mén)診慢特病病種，應(yīng)隨時(shí)受理，及時(shí)辦結(jié)。要加強(qiáng)對(duì)門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，協(xié)議中要明確門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)與違約責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效提供慢特病醫(yī)藥服務(wù)、合理規(guī)范使用醫(yī)?；?。要積極完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，有序擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算病種范圍，為參保群眾提供便捷高效的服務(wù)。積極開(kāi)展慢特病網(wǎng)上申請(qǐng)、鑒定，提升申辦效率。門(mén)診慢特病具體經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程另行制定。
（四）待遇享受與核查
門(mén)診慢特病醫(yī)保基金支付范圍包括與認(rèn)定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的藥品（西藥、中成藥、中藥飲片及院內(nèi)制劑）、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費(fèi)用。納入“雙通道”管理的藥品按照“雙通道”藥品支付政策執(zhí)行。與門(mén)診慢特病病種臨床診療規(guī)范不相符的費(fèi)用不得納入門(mén)診慢特病支付范圍，門(mén)診慢特病相關(guān)基金監(jiān)管規(guī)定參照住院執(zhí)行。同時(shí)患有多個(gè)門(mén)診慢特病的，除互斥病種外，按以下原則享受待遇：多個(gè)病種均為門(mén)診特殊疾病的，累計(jì)按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；多個(gè)病種均為門(mén)診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種按照其限額標(biāo)準(zhǔn)的50％執(zhí)行；多個(gè)病種同時(shí)包括門(mén)診特殊疾病、門(mén)診慢性病的，門(mén)診特殊疾病累計(jì)按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，一種門(mén)診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，有多個(gè)門(mén)診慢性病的按照前一條執(zhí)行。市醫(yī)保中心定期開(kāi)展門(mén)診慢特病待遇核查，采用“雙隨機(jī)一公開(kāi)”抽查方式，根據(jù)病種申報(bào)數(shù)量，按每個(gè)病種5%比例抽取進(jìn)行核查。發(fā)現(xiàn)降低準(zhǔn)入條件享受待遇的，暫停該人員病種待遇，收回相關(guān)醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師依據(jù)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行相應(yīng)處理。
待遇類(lèi)型 | 支付范圍 | 限額標(biāo)準(zhǔn) | 互斥病種 |
|---|---|---|---|
門(mén)診特殊疾病 | 目錄內(nèi)費(fèi)用 | 統(tǒng)籌基金最高限額 | 尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植） |
門(mén)診慢性病 | 目錄內(nèi)費(fèi)用 | 按病種設(shè)置限額 | 肝硬化（失代償期）與病毒性肝炎 |
門(mén)診混合病種 | 特殊疾病+慢性病 | 特殊疾病按最高限額 | 原發(fā)性骨髓纖維化和惡性腫瘤（急性白血病） |
2025年山西門(mén)診慢特病申請(qǐng)材料包括身份證明、疾病診斷證明、病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告和申請(qǐng)表等基礎(chǔ)材料，特殊病種需額外提供病理報(bào)告、手術(shù)記錄、透析記錄等專(zhuān)項(xiàng)證明。申請(qǐng)流程應(yīng)優(yōu)化簡(jiǎn)化，辦理時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日，確保參保人員及時(shí)便捷享受待遇。醫(yī)保基金支付范圍覆蓋目錄內(nèi)藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材等費(fèi)用，同時(shí)開(kāi)展待遇核查，確?；鸢踩行褂?。