截至2025年，遼寧省大連市已將符合條件的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入門(mén)診特殊疾病報(bào)銷(xiāo)范圍，參保人員在定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院接受治療可按政策比例報(bào)銷(xiāo)。
大連市醫(yī)保政策明確，門(mén)診特殊疾病（如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等）的治療費(fèi)用在民營(yíng)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)需滿(mǎn)足定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)、病種目錄匹配及診療規(guī)范等要求。參保人需選擇已接入醫(yī)保系統(tǒng)的民營(yíng)醫(yī)院，并完成備案手續(xù)，方可享受與公立醫(yī)院同等的報(bào)銷(xiāo)待遇，具體比例根據(jù)參保類(lèi)型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）及病種分級(jí)確定。
一、政策覆蓋范圍與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要求
民營(yíng)醫(yī)院資質(zhì)條件
參與門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)的民營(yíng)醫(yī)院需通過(guò)醫(yī)保部門(mén)審核，具備以下條件：納入大連市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理
配備與特病診療相匹配的科室、設(shè)備及專(zhuān)業(yè)醫(yī)師
接入醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，支持電子憑證或社保卡直接結(jié)算
病種目錄與報(bào)銷(xiāo)范圍
大連市門(mén)診特病目錄涵蓋38類(lèi)疾病（如慢性腎功能不全、器官移植抗排異治療等），民營(yíng)醫(yī)院需按醫(yī)保目錄內(nèi)病種提供服務(wù)，超出目錄的費(fèi)用需自付。參保人群適用性
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請(qǐng)，但不同群體報(bào)銷(xiāo)比例存在差異（見(jiàn)下表）。
表1：大連市門(mén)診特病民營(yíng)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)比
| 參保類(lèi)型 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） | 報(bào)銷(xiāo)比例（民營(yíng)醫(yī)院） | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 在職職工醫(yī)保 | 1000 | 70%-85% | 15萬(wàn)-30萬(wàn) |
| 退休職工醫(yī)保 | 800 | 75%-90% | 20萬(wàn)-40萬(wàn) |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 1200 | 60%-75% | 10萬(wàn)-20萬(wàn) |
二、報(bào)銷(xiāo)流程與材料要求
備案與選點(diǎn)流程
參保人需通過(guò)“大連醫(yī)保”APP或線(xiàn)下窗口辦理門(mén)診特病備案，選擇1-2家定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院。
備案有效期為長(zhǎng)期或單次治療周期，變更機(jī)構(gòu)需重新申請(qǐng)。
費(fèi)用結(jié)算方式
持社保卡或醫(yī)保電子憑證就診，符合規(guī)定的費(fèi)用直接刷卡結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
未開(kāi)通實(shí)時(shí)結(jié)算的民營(yíng)醫(yī)院需先行墊付，后憑票據(jù)、病歷等材料至醫(yī)保中心手工報(bào)銷(xiāo)。
材料提交規(guī)范
門(mén)診病歷、檢查報(bào)告、用藥清單及費(fèi)用明細(xì)需加蓋醫(yī)院公章。
特殊藥品（如靶向藥）需附醫(yī)院開(kāi)具的《特藥使用審批表》。
三、監(jiān)管機(jī)制與常見(jiàn)問(wèn)題
費(fèi)用審核重點(diǎn)
醫(yī)保部門(mén)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的特病診療行為進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，重點(diǎn)核查：診療項(xiàng)目與病種關(guān)聯(lián)性
藥品用量是否符合臨床指南
重復(fù)檢查、過(guò)度治療等違規(guī)行為
常見(jiàn)拒付情形
未備案或選擇非定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院就診
使用目錄外藥品或服務(wù)項(xiàng)目且未簽署知情同意書(shū)
費(fèi)用單次超限額或年度累計(jì)超支付上限
爭(zhēng)議解決途徑
對(duì)報(bào)銷(xiāo)結(jié)果有異議的，可向大連市醫(yī)保局提交復(fù)核申請(qǐng)，或通過(guò)12345市民熱線(xiàn)咨詢(xún)。
大連市通過(guò)擴(kuò)大民營(yíng)醫(yī)院門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)覆蓋范圍，進(jìn)一步提升了醫(yī)保服務(wù)可及性。參保人需關(guān)注定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單更新、病種目錄調(diào)整及年度起付標(biāo)準(zhǔn)變化，合理規(guī)劃治療方案。政策實(shí)施中，民營(yíng)醫(yī)院需嚴(yán)格遵守醫(yī)保規(guī)則，確保合規(guī)診療，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。