58種病種，全年可申報(bào)，15個(gè)工作日內(nèi)審批
2025年新疆昆玉門診慢特病申報(bào)需符合全區(qū)統(tǒng)一政策，涵蓋病種范圍、申報(bào)材料、辦理流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等核心要求，支持線上線下雙通道辦理，部分急重癥病種可“即申即享”。
一、病種范圍與分類
1. 病種目錄
全區(qū)統(tǒng)一納入58種門診慢特病，包括高血壓二期以上、糖尿病合并并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等常見慢性病及重大疾病。部分病種試行“免審即享”“即申即享”，如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等。
2. 病種分類管理
| 分類 | 特點(diǎn) | 代表病種 |
|---|---|---|
| 有限額病種 | 年度報(bào)銷額度單獨(dú)設(shè)定，超限額部分按普通門診政策報(bào)銷 | 高血壓（2400元/年）、糖尿?。?500元/年，居民醫(yī)保） |
| 無限額病種 | 報(bào)銷額度與住院合并計(jì)算，年度最高30萬元 | 惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析 |
| 跨省結(jié)算病種 | 已開通10種跨省直接結(jié)算，含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等 | 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
二、申報(bào)材料要求
1. 基礎(chǔ)材料
- 身份證、社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費(fèi)）
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院?？漆t(yī)生簽名及醫(yī)保辦蓋章）
- 診斷證明、2次門診病歷或1次住院病歷（外院資料需加蓋公章）
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如血糖監(jiān)測(cè)、影像學(xué)報(bào)告等，有效期6個(gè)月內(nèi)）
2. 特殊情形補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)：需提供《異地門診慢特病登記表》及備案證明
- 委托辦理：需額外提供受托人身份證及公證委托書
- 免審即享病種：如惡性腫瘤，可憑病理診斷報(bào)告直接申請(qǐng)
三、辦理流程與渠道
1. 線上辦理
- 渠道：通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”小程序、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保微信公眾號(hào)或APP，搜索“慢特病申報(bào)”入口
- 步驟：填寫參保信息→選擇病種→上傳材料（身份證、病歷、檢查報(bào)告等）→提交后可實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度
- 優(yōu)勢(shì)：無需線下跑動(dòng)，材料清晰上傳即可，適合行動(dòng)不便人員
2. 線下辦理
- 地點(diǎn)：政務(wù)服務(wù)大廳慢性病窗口、醫(yī)保局或二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦
- 流程：提交材料→工作人員初審→專家評(píng)審→15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果（急重癥病種如惡性腫瘤可“即申即享”）
- 注意事項(xiàng)：建議提前電話咨詢辦理時(shí)間（如周末是否辦公），避免材料不全導(dǎo)致往返
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算
1. 報(bào)銷比例
| 參保類型 | 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 特殊病種 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 90% | 90% | 與住院一致（無起付線） |
| 居民醫(yī)保 | 80% | 65% | 50% | 尿毒癥透析、惡性腫瘤等 |
2. 結(jié)算規(guī)則
- 定點(diǎn)就醫(yī)：需在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，直接刷醫(yī)?？ńY(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分
- 異地就醫(yī)：需提前備案，按新疆本地比例結(jié)算；未備案者報(bào)銷比例降低15%，但合規(guī)費(fèi)用可事后手工報(bào)銷
- 待遇暫停：認(rèn)定后1年及以上未使用，將暫停該病種待遇，需重新申請(qǐng)認(rèn)定
五、注意事項(xiàng)
- 申報(bào)時(shí)間：全年受理，部分病種分季度集中審批，建議通過12393醫(yī)保熱線或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局通知確認(rèn)時(shí)限
- 材料規(guī)范：外院檢查報(bào)告需加蓋公章，電子材料需清晰完整（如病歷關(guān)鍵頁、報(bào)告數(shù)值等）
- 資格查詢：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或新疆醫(yī)保小程序查詢認(rèn)定結(jié)果及待遇明細(xì)
參保人員可通過線上線下渠道提交申請(qǐng)，按病種分類享受對(duì)應(yīng)報(bào)銷待遇，政策執(zhí)行中需注意材料時(shí)效與異地就醫(yī)備案要求，確保待遇及時(shí)享受。