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在河南省南陽市，自2025年8月1日起，頸椎病、肩周炎等25種中醫(yī)適宜技術(shù)門診治療病種被納入職工醫(yī)保支付范圍。這一舉措標(biāo)志著南陽在推動中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革上邁出關(guān)鍵一步，惠及全市參保職工。
一、納入醫(yī)保支付的中醫(yī)適宜技術(shù)病種
病種范圍：
- 首批納入職工醫(yī)保支付的中醫(yī)適宜技術(shù)門診治療病種包括頸椎病、肩周炎、面神經(jīng)炎、腦血管病等25種中醫(yī)優(yōu)勢病種。
- 這些病種涵蓋骨傷科、針灸科、推拿科等多領(lǐng)域常見慢性病。
病種特點(diǎn)：
- 具有“中醫(yī)特色明顯、診療規(guī)范明確、醫(yī)療安全可靠”等特點(diǎn)。
- 適合通過中醫(yī)適宜技術(shù)（如針灸、推拿、拔罐、中藥熏蒸等）進(jìn)行長期調(diào)理和治療。
二、醫(yī)保支付政策
統(tǒng)籌基金直接支付：
參保職工因25種試點(diǎn)病種在試點(diǎn)醫(yī)院門診接受中醫(yī)適宜技術(shù)治療時，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金直接支付，無須住院即可報(bào)銷。
零起付線+高報(bào)銷比例：
- 政策不設(shè)起付線，報(bào)銷比例參照就診醫(yī)院普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)。
- 剩余部分可通過職工醫(yī)保個人賬戶支付或自費(fèi)，進(jìn)一步降低經(jīng)濟(jì)壓力。
支付限額獨(dú)立計(jì)算：
中醫(yī)適宜技術(shù)支付限額實(shí)行單獨(dú)管理，不占用職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額，切實(shí)減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
三、試點(diǎn)醫(yī)院和管理制度
試點(diǎn)醫(yī)院：
首批試點(diǎn)單位包括南陽市中醫(yī)院（含獨(dú)山院區(qū)）、南陽醫(yī)專附屬中醫(yī)院、南陽張仲景醫(yī)院及唐河、方城、淅川、鄧州、社旗5家縣級中醫(yī)院，覆蓋市縣兩級優(yōu)質(zhì)中醫(yī)資源。
管理制度：
- 創(chuàng)新建立“定點(diǎn)管理+責(zé)任醫(yī)師”雙管理制度。
- 患者需選擇一家試點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)副主任醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)責(zé)任醫(yī)師診斷備案后享受待遇。
- 醫(yī)保部門將中醫(yī)適宜技術(shù)使用納入?yún)f(xié)議管理，中醫(yī)藥管理部門同步強(qiáng)化診療規(guī)范監(jiān)督，通過智能審核、大數(shù)據(jù)監(jiān)測等手段防范過度醫(yī)療。
四、政策意義
便捷享受中醫(yī)藥服務(wù)：
通過醫(yī)保政策杠桿，讓群眾便捷享受“簡、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)藥服務(wù)。
促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展：
促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色技術(shù)發(fā)展，推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新。
減輕患者負(fù)擔(dān)：
切實(shí)減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增進(jìn)民生福祉。
通過以上政策，南陽市在全省率先實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)適宜技術(shù)門診治療納入醫(yī)保支付，為參保職工提供了更全面的醫(yī)療保障。