《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請表》、身份證明、病歷資料、檢查報(bào)告、診斷證明、治療計(jì)劃
2025年甘肅申請門診慢特病需準(zhǔn)備的核心材料包括：《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請表》（可線上下載或線下領(lǐng)?。⒈Ｈ擞行?strong>身份證明（身份證或社會(huì)保障卡）、與申請病種相關(guān)的病歷資料（近半年至兩年的門診或住院病歷）、檢查報(bào)告（如實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)報(bào)告等）、二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明（加蓋醫(yī)院公章），以及由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師簽名的治療計(jì)劃。具體材料因病種差異略有調(diào)整，建議申報(bào)前通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確認(rèn)細(xì)節(jié)。
一、基礎(chǔ)通用材料
1. 身份與參保證明
- 身份證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件（需確保在有效期內(nèi)）。
- 若委托他人辦理，需額外提供受托人身份證及申請人簽署的委托書。
2. 申請表
- 填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請表》，內(nèi)容需包括：
- 個(gè)人基本信息（姓名、身份證號(hào)、參保地、聯(lián)系方式等）；
- 申請病種名稱（需與甘肅省門診慢特病病種目錄一致）；
- 申報(bào)日期及申請人簽名。
二、病種特異性醫(yī)療材料
不同病種需提供的醫(yī)療材料存在差異，以下為常見病種示例：
| 病種類型 | 病歷要求 | 核心檢查報(bào)告 | 診斷證明與治療計(jì)劃 |
|---|---|---|---|
| 支氣管哮喘 | 近2年門診/住院病歷 | 肺功能檢查（支氣管激發(fā)/擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性）、胸部CT/X線、呼出氣一氧化氮測定 | 呼吸科主治醫(yī)師及以上簽名的治療計(jì)劃，加蓋醫(yī)院公章的診斷證明 |
| 慢性活動(dòng)性肝炎 | 近半年體檢資料或住院病歷 | 乙肝三系統(tǒng)、HBV-DNA（≥20IU/ml）、丙肝抗體（抗-HCV）、肝功能檢查 | 副主任醫(yī)師及以上簽名的治療計(jì)劃，明確抗病毒治療方案，加蓋醫(yī)院公章的診斷證明 |
| 糖尿病伴并發(fā)癥 | 近1年門診隨訪記錄或住院病歷 | 空腹血糖、糖化血紅蛋白（≥7.0%）、并發(fā)癥相關(guān)檢查（如眼底檢查、腎功能指標(biāo)） | 內(nèi)分泌科醫(yī)師簽名的治療計(jì)劃，注明并發(fā)癥類型，加蓋醫(yī)院公章的診斷證明 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 完整住院病歷（含病理報(bào)告） | 病理診斷報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI/PET-CT）、放化療方案記錄 | 腫瘤科醫(yī)師簽名的治療計(jì)劃，明確治療周期及用藥方案，加蓋醫(yī)院公章的診斷證明 |
三、材料提交與注意事項(xiàng)
1. 材料形式要求
- 線下提交：所有紙質(zhì)材料需使用A4紙復(fù)印，原件供核驗(yàn)，復(fù)印件需清晰可辨（尤其是檢查報(bào)告中的數(shù)值和醫(yī)師簽名）。
- 線上提交：通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序等渠道上傳材料照片，文件格式為JPG/PNG，單張大小不超過5MB。
2. 材料真實(shí)性與有效期
- 病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療材料需由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，日期距申請日不超過2年（部分病種如慢性活動(dòng)性肝炎需近半年資料）。
- 診斷證明需包含具體病種名稱（需與甘肅省門診慢特病目錄一致）、確診日期及醫(yī)院公章，手寫證明需醫(yī)師簽名并注明職稱。
3. 特殊情況補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)人員：需額外提供參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的異地就醫(yī)備案表（省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，直接結(jié)算）。
- 病種變更/新增：已認(rèn)定病種需變更時(shí)，提供原《門診慢特病認(rèn)定審批表》及新病種的醫(yī)療材料，本年度已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不可變更。
參保人需確保提交的材料完整、真實(shí)且符合病種要求，可通過線上平臺(tái)查詢申請進(jìn)度（一般15個(gè)工作日內(nèi)完成審批）。認(rèn)定通過后，待遇自當(dāng)月起生效，年度支付限額按剩余月份折算。若對認(rèn)定結(jié)果有異議，可在15個(gè)工作日內(nèi)申請復(fù)查，復(fù)查結(jié)論為最終結(jié)果。
