全額自付
2025年甘肅省門診特病目錄外費(fèi)用需由參保人員全額自付，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷。這類費(fèi)用包括未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的藥品、檢查、治療或特殊材料等，常見于高價(jià)進(jìn)口藥、營養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、部分新特藥及非必需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
一、目錄外費(fèi)用的核心界定標(biāo)準(zhǔn)
費(fèi)用性質(zhì)
- 不予支付范圍：與認(rèn)定病種無關(guān)的費(fèi)用、醫(yī)保目錄外藥品/診療項(xiàng)目、住院期間發(fā)生的門診特病費(fèi)用、非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用。
- 例外情形：國家談判藥品按專項(xiàng)政策執(zhí)行，部分急救、搶救中必需的自費(fèi)藥品需經(jīng)醫(yī)保部門審核后按規(guī)定比例報(bào)銷。
目錄依據(jù)
- 執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及甘肅省補(bǔ)充目錄，目錄外藥品（如起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品、果味制劑、血液制品等）全額自付。
- 診療項(xiàng)目需同時符合“臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜”及物價(jià)部門定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)準(zhǔn)部分或未納入項(xiàng)目需自費(fèi)。
二、目錄內(nèi)外費(fèi)用對比及處理規(guī)則
| 對比項(xiàng) | 目錄內(nèi)費(fèi)用 | 目錄外費(fèi)用 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%（10種重特大病種更高） | 0%（全額自付） |
| 支付范圍 | 與病種相關(guān)的藥品、檢查、治療、特殊材料（如糖尿病胰島素、透析耗材） | 進(jìn)口藥、滋補(bǔ)藥、非必需診療（如美容項(xiàng)目）、超標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)設(shè)施（如單人病房空調(diào)費(fèi)） |
| 結(jié)算方式 | 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算（省內(nèi)異地?zé)o需備案，跨省需備案） | 需個人全額墊付，無報(bào)銷渠道 |
| 動態(tài)調(diào)整 | 國家每年更新目錄（如2023年新增111種藥品），地方按周期執(zhí)行 | 需等待國家或省級目錄調(diào)整，個人無法單獨(dú)申請納入 |
三、參保人員應(yīng)對建議
費(fèi)用查詢與規(guī)劃
- 就醫(yī)前通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺”或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦查詢藥品/項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)，優(yōu)先選擇目錄內(nèi)替代方案。
- 長期用藥患者可申請長處方（單次最長12周藥量），減少目錄外藥品使用頻率。
特殊情形處理
- 異地就醫(yī)：跨省就醫(yī)時需確認(rèn)病種是否納入直接結(jié)算范圍（如高血壓、糖尿病等10種可跨省結(jié)算），未結(jié)算的目錄外費(fèi)用回參保地仍無法報(bào)銷。
- 目錄外必需藥品：可嘗試通過醫(yī)院申請臨時用藥備案，或參與新藥臨床試驗(yàn)以減輕負(fù)擔(dān)。
政策銜接利用
- 大病保險(xiǎn)：目錄內(nèi)費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個人自付超過起付線（困難群體降低50%）可按比例二次報(bào)銷，但目錄外費(fèi)用不納入。
- 醫(yī)療救助：低保、特困等困難群體目錄內(nèi)自付部分可申請救助，目錄外費(fèi)用需通過慈善捐贈等其他途徑解決。
四、注意事項(xiàng)
- 認(rèn)定與待遇綁定：僅通過門診特病認(rèn)定的參保人員可享受目錄內(nèi)費(fèi)用高比例報(bào)銷，未認(rèn)定者門診費(fèi)用按普通門診標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（比例更低或無報(bào)銷）。
- 復(fù)審與變更：病種復(fù)審期限自2025年1月起重新計(jì)算，逾期未復(fù)審將終止待遇；變更病種需在未產(chǎn)生費(fèi)用年度辦理，目錄外費(fèi)用不影響病種變更資格。
2025年甘肅省門診特病保障政策通過擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例減輕患者負(fù)擔(dān)，但目錄外費(fèi)用仍需個人承擔(dān)。建議參保人員提前確認(rèn)費(fèi)用性質(zhì)，合理規(guī)劃治療方案，充分利用目錄內(nèi)資源及大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多層次保障，降低自費(fèi)壓力。