每季度最后一個(gè)月15日前提交申請，審批通過后當(dāng)月享受待遇
2025年海南瓊海辦理特殊門診需按以下流程操作：參保人需在每季度最后一個(gè)月15日前，憑《醫(yī)保手冊》到初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫《特殊病種門診申請表》，備齊病歷資料、1寸照片，選定定點(diǎn)醫(yī)院和藥店；經(jīng)醫(yī)院初審、專家評審?fù)ㄟ^后，于下季度第一個(gè)月5個(gè)工作日后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，即可享受待遇。
一、申報(bào)條件與材料
申報(bào)條件
- 所患疾病需符合海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種范圍，包括惡性腫瘤（放療、化療）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、高血壓（Ⅲ期）、糖尿?。úl(fā)癥）等52種疾病。
- 參保人員可根據(jù)病情申請兩個(gè)慢性特殊疾病門診治療。
必備材料
材料類型 具體內(nèi)容 基礎(chǔ)表格 《特殊病種門診申請表》（一式兩份，需完整填寫并加蓋醫(yī)院公章） 身份與參保證明 《醫(yī)保手冊》、本人身份證復(fù)印件、近期1寸免冠照片1張 病歷資料 出院記錄（出院小結(jié)）、疾病診斷證明、相關(guān)臨床檢查或病理切片結(jié)果（需加蓋醫(yī)院專用章） 特殊病種補(bǔ)充材料 腫瘤患者需提供放化療治療方案（注明藥品名稱、用法、用量）；精神病患者需提供專科醫(yī)院證明及用藥記錄
二、辦理流程
初審申報(bào)
- 參保單位或個(gè)人需在每季度最后一個(gè)月15日前，到瓊海本地初審醫(yī)院醫(yī)?？铺峤徊牧希x定一家定點(diǎn)醫(yī)院和一家特殊病種門診服務(wù)藥店。
- 異地安置人員由單位醫(yī)保專干或本人到瓊海本級特門初審鑒定醫(yī)院醫(yī)?？妻k理。
醫(yī)院初審與專家評審
- 初審醫(yī)院收齊材料后，組織醫(yī)療專家診查并初步鑒定。
- 瓊海市醫(yī)療保險(xiǎn)處每季度末組織專家委員會(huì)集中評審，根據(jù)特門確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)審定。
待遇生效與憑證領(lǐng)取
- 評審?fù)ㄟ^者于下季度第一個(gè)月5個(gè)工作日后，攜帶《醫(yī)保手冊》到市醫(yī)療保險(xiǎn)處領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，當(dāng)月開始享受待遇。
- 未通過者將收到書面告知，病歷資料退回申請人。
三、待遇管理與續(xù)辦
待遇有效期與續(xù)辦
- 特殊病種門診A、B類有效期為兩年，C類為一年。
- 續(xù)辦時(shí)，A類可直接到市醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理；B、C類需按原申報(bào)程序重新提交材料。
就醫(yī)與結(jié)算規(guī)則
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：2024年起取消“僅限兩家定點(diǎn)醫(yī)院”限制，參保人可在海南省所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省外備案地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
- 費(fèi)用報(bào)銷：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，二級醫(yī)院起付線100元，三級醫(yī)院200元；在職人員在三級醫(yī)院就醫(yī)統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員支付90%，城鄉(xiāng)居民支付65%。
- 異地就醫(yī)：高血壓、糖尿病等5個(gè)病種可跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，其他病種需全額自費(fèi)后回參保地手工報(bào)銷，需提供醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、明細(xì)清單原件。
四、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：所有病歷資料需加蓋醫(yī)院專用章，復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字確認(rèn)。
- 時(shí)間節(jié)點(diǎn)：首次申請和續(xù)辦均需嚴(yán)格遵守季度申報(bào)時(shí)限，逾期需等待下一季度評審。
- 待遇變更：如需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需滿1年后持原《審批表》到醫(yī)保處辦理手續(xù)。
參保人需嚴(yán)格按照上述流程準(zhǔn)備材料并按時(shí)申報(bào)，確保符合海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理規(guī)定，及時(shí)享受門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。異地就醫(yī)人員需提前完成備案手續(xù)，避免影響待遇正常享受。