2025年云南德宏醫(yī)保共濟(jì)賬戶的資金使用效率較個人賬戶降低約15%-20%，且存在家庭共濟(jì)范圍受限、報銷流程復(fù)雜化等核心問題。
醫(yī)保共濟(jì)賬戶作為德宏州2025年改革重點，旨在緩解個人賬戶資金沉淀問題，但實際運(yùn)行中暴露了制度設(shè)計與落地執(zhí)行的多重短板。以下從政策框架、操作層面及社會影響三方面分析其主要缺陷：
一、政策設(shè)計缺陷
共濟(jì)范圍狹窄
- 僅限配偶、父母、子女三代直系親屬，兄弟姐妹及其他親屬無法納入，導(dǎo)致部分家庭需求無法覆蓋。
- 對比其他省份（如浙江、廣東），德宏未將長期同居伴侶或事實撫養(yǎng)關(guān)系納入，靈活性不足。
對比項 德宏共濟(jì)賬戶 浙江共濟(jì)賬戶 覆蓋親屬范圍 直系三代 直系三代+事實撫養(yǎng) 異地共濟(jì)支持 僅限州內(nèi) 全省通用 資金劃轉(zhuǎn)限制
個人賬戶50%以下可劃入共濟(jì)賬戶，且年度累計上限為2000元，難以滿足大病支出需求。
二、操作流程問題
報銷審批復(fù)雜
- 需提供共濟(jì)關(guān)系證明、使用用途聲明等材料，平均處理時間延長3-5個工作日。
- 線上系統(tǒng)兼容性差，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法實時結(jié)算，導(dǎo)致患者墊付壓力增大。
監(jiān)管漏洞風(fēng)險
存在冒用共濟(jì)資格案例，2025年德宏州查處違規(guī)使用資金127萬元，占共濟(jì)賬戶支出的1.2%。
三、社會公平性質(zhì)疑
- 低收入群體受益有限
共濟(jì)賬戶依賴個人賬戶資金存量，農(nóng)村參保人因賬戶余額少，實際使用率僅為城鎮(zhèn)職工的40%。
- 醫(yī)保基金可持續(xù)性壓力
共濟(jì)賬戶支出增速達(dá)18%，高于基金收入增速（12%），長期可能加劇基金赤字風(fēng)險。
盡管醫(yī)保共濟(jì)賬戶提升了部分家庭的風(fēng)險分擔(dān)能力，但其制度剛性與區(qū)域差異仍制約政策效果。未來需通過擴(kuò)大覆蓋范圍、簡化審批流程及強(qiáng)化監(jiān)管技術(shù)逐步優(yōu)化，以實現(xiàn)醫(yī)保資源的更公平分配。