每年3月和9月
江蘇省參保人員可于每年3月1日至3月15日、9月1日至9月15日提交門診特殊病種申請(qǐng)。符合條件的參保人需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過(guò)后，次月起享受相應(yīng)待遇。申請(qǐng)需提供病歷、診斷證明及醫(yī)保憑證等材料，具體流程可咨詢當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
一、申請(qǐng)時(shí)間與流程
集中申請(qǐng)時(shí)段
江蘇省門診特殊病種實(shí)行年度集中申報(bào)制度，2025年具體申請(qǐng)窗口為：上半年：3月1日-3月15日
下半年：9月1日-9月15日
逾期未提交需等待下一輪次申請(qǐng)。
補(bǔ)辦與特殊情況
符合以下條件可申請(qǐng)補(bǔ)辦：因重大疾病需緊急治療的參保人；
政策調(diào)整新增病種的覆蓋人群；
上一年度審核未通過(guò)但病情加重者。
補(bǔ)辦需提供額外證明材料，審核周期縮短至15個(gè)工作日。
審核與生效時(shí)間
審核結(jié)果于申請(qǐng)截止后20個(gè)工作日內(nèi)公示，通過(guò)者自次月1日起享受待遇。例如：3月申請(qǐng)通過(guò)，4月1日生效；9月申請(qǐng)通過(guò)，10月1日生效。對(duì)比表格
申請(qǐng)時(shí)段 補(bǔ)辦條件 審核周期 生效時(shí)間 3月/9月 無(wú) 20工作日 次月1日 補(bǔ)辦 特殊情形 15工作日 審核通過(guò)后次月1日
二、申請(qǐng)條件與材料
參保狀態(tài)要求
需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月（新生兒、退役軍人等特殊群體除外），且當(dāng)前處于參保狀態(tài)。診斷證明標(biāo)準(zhǔn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書；
近6個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像資料）；
病史記錄（需包含連續(xù)治療方案）。
材料清單示例
材料類型 具體要求 示例 醫(yī)保憑證 有效期內(nèi)的社保卡或電子憑證 社保卡正反面復(fù)印件 病歷資料 連續(xù)3個(gè)月以上的門診病歷 糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)記錄 申請(qǐng)表 加蓋醫(yī)院醫(yī)保科公章 《江蘇省門診特殊病種申請(qǐng)表》
三、待遇與報(bào)銷規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
不同病種設(shè)置差異化報(bào)銷政策：一類病種（如惡性腫瘤）：不設(shè)起付線，報(bào)銷比例90%；
二類病種（如尿毒癥）：起付線800元，報(bào)銷比例85%；
三類病種（如帕金森病）：起付線1500元，報(bào)銷比例80%。
年度支付限額
部分病種設(shè)置年度報(bào)銷上限，例如：病種名稱 年度限額（元） 大病保險(xiǎn)銜接 器官移植術(shù)后 200,000 超額部分二次報(bào)銷 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 50,000 否
參保人需密切關(guān)注江蘇省醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393熱線獲取最新政策。申請(qǐng)時(shí)應(yīng)確保材料真實(shí)完整，避免因信息缺失延誤審核。待遇生效后，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診方可享受報(bào)銷。跨年度治療費(fèi)用需按自然年度累計(jì)計(jì)算，未使用的限額不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。