70%、不設起付線、8萬元/年、雙通道、醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。
2025年廣西門診特殊病種藥店購藥報銷流程，是廣西醫(yī)保為方便參保人員獲取特殊藥品、減輕醫(yī)藥費用負擔而制定的便民政策。參保人員經(jīng)特藥登記審核后，可在“雙通道”定點零售藥店憑外配處方購藥，費用直接結(jié)算報銷，職工醫(yī)保報銷比例最高可達75%，居民醫(yī)保報銷50%，不設起付線，年支付限額最高8萬元。整個流程覆蓋本地與異地就醫(yī)，支持線上、窗口及醫(yī)療機構(gòu)辦理，實現(xiàn)高效便捷的醫(yī)保服務。
一、報銷適用范圍
- 特殊藥品定義 門診特殊藥品主要指協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品、退出協(xié)議期兩年內(nèi)轉(zhuǎn)為常規(guī)醫(yī)保的原國談藥品，以及其他省級及以上醫(yī)保部門規(guī)定的藥品。這些藥品適用于未納入門診特殊慢性病但需門診長期治療的疾病。
- 藥店類型 只有開通“雙通道”服務的定點零售藥店才能提供特殊藥品購藥報銷服務。參保人需持特藥登記定點醫(yī)療機構(gòu)開具的外配處方，方可在“雙通道”藥店購藥并直接結(jié)算報銷。
二、本地就醫(yī)報銷流程
- 用藥申請評估 參保人攜帶本人病歷資料和有效身份證件，前往定點醫(yī)療機構(gòu)相應?？凭驮\。?？漆t(yī)師根據(jù)病情出具用藥治療方案，填寫《廣西基本醫(yī)療保險特殊藥品使用申請表》，經(jīng)責任醫(yī)師評估、藥學管理部門同意后報醫(yī)?？茖徍?。
- 特藥登記審核 醫(yī)?？茖τ盟幧暾堖M行審核，符合條件的在醫(yī)保信息平臺進行特藥登記，上傳特藥使用申請表、病歷資料、疾病證明書及用藥相關(guān)檢查報告單。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，參保人即可享受門診特殊藥品待遇。登記有效期一般為治療結(jié)束或當年12月31日，次年需重新申請。
- 費用結(jié)算報銷 登記審核通過后，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)或“雙通道”定點零售藥店購藥時，憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算報銷，個人僅需支付自付部分。若因系統(tǒng)原因無法直接結(jié)算，可先行墊付，再憑相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手工報銷。
三、異地就醫(yī)報銷流程
- 申報材料準備
- 醫(yī)保電子憑證或身份證或社保卡（代辦需提供代辦人身份證）
- 《廣西基本醫(yī)療保險特殊藥品使用申請表》原件
- 近兩年病歷資料復印件（含出院記錄、手術(shù)記錄、門診病歷、疾病診斷證明）
- 與用藥相關(guān)的檢查報告復印件
- 辦理方式
- 醫(yī)療機構(gòu)辦理：已開通特藥登記服務的異地定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?/li>
- 窗口辦理：廣西各地醫(yī)保經(jīng)辦大廳窗口
- 網(wǎng)上辦理：登錄廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務大廳，注冊并按要求填寫上傳材料
- 費用結(jié)算報銷
- 直接結(jié)算：經(jīng)特藥登記后，在自治區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或“雙通道”藥店購藥，憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算報銷。
- 手工報銷：自治區(qū)外就醫(yī)或系統(tǒng)原因無法直接結(jié)算的，需自費墊付后，持身份證復印件、社保卡或銀行卡復印件、處方、病歷、發(fā)票和清單原件到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手工報銷。
四、報銷比例與限額
醫(yī)保類型 | 起付線 | 在職人員報銷比例 | 退休人員報銷比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 無 | 70% | 75% | 8萬元 |
居民醫(yī)保 | 無 | 50% | — | 4萬元 |
五、辦理時效與查詢 特藥登記審核自醫(yī)保信息系統(tǒng)登記之日起5個工作日內(nèi)辦結(jié)，審核結(jié)果通過手機短信通知或登錄廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務大廳自助查詢。
2025年廣西門診特殊病種藥店購藥報銷政策，通過“雙通道”機制、簡化申請流程、提高報銷比例等舉措，極大方便了參保患者，切實減輕了用藥經(jīng)濟負擔，體現(xiàn)了醫(yī)保服務的便民利民導向。