68種門診慢特病納入保障范圍，職工醫(yī)保最高報銷90%，居民醫(yī)保最高報銷80%。
2025年起，甘肅省執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病種醫(yī)療救助政策，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，通過擴大病種范圍、提高報銷比例、優(yōu)化申請流程等措施，切實減輕患者門診治療負擔。
（一）保障對象與病種范圍
覆蓋人群
全省參加職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，包括在職職工、退休人員、城鄉(xiāng)居民及新生兒等。病種分類
- Ⅰ類病種（24種）：包括惡性腫瘤、尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療等需長期高費用治療的疾病。
- Ⅱ類病種（44種）：涵蓋高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關節(jié)炎等需持續(xù)管理的慢性疾病。
表1：代表性病種及保障標準
| 病種類型 | 代表性疾病 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| Ⅰ類 | 惡性腫瘤放化療 | 90% | 80% | 職工10萬/居民8萬 |
| Ⅰ類 | 尿毒癥透析 | 90% | 80% | 職工12萬/居民10萬 |
| Ⅱ類 | 高血壓（Ⅲ期及以上） | 85% | 70% | 職工5000/居民4000 |
| Ⅱ類 | 糖尿病伴并發(fā)癥 | 85% | 70% | 職工6000/居民5000 |
（二）報銷比例與限額標準
基礎報銷規(guī)則
- 起付線：門診慢特病治療不設起付線，符合政策的費用直接按比例報銷。
- 乙類項目：需先自付10%，剩余部分納入報銷范圍。
醫(yī)療機構分級待遇
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心：報銷比例提高5%-10%（如居民醫(yī)保最高達85%）。
- 三級醫(yī)院：報銷比例較基層低5%，引導分級診療。
（三）申請流程與管理機制
認定流程
- 材料提交：二級及以上公立醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料、檢查報告等。
- 線上通道：通過“甘肅醫(yī)保公共服務平臺”提交申請，5個工作日內完成審核。
- 線下服務：醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)院專窗受理，實現(xiàn)“一次辦結”。
動態(tài)管理
- 復審周期：Ⅰ類病種每3年復審一次，Ⅱ類病種每5年復審一次。
- 跨區(qū)互認：省內認定結果互通，異地就醫(yī)無需重復申請。
（四）特殊待遇與配套措施
高額費用保障
- 大病保險銜接：門診費用超過基本醫(yī)保限額部分，按60%-70%二次報銷，年封頂25萬元。
- 醫(yī)療救助兜底：低保對象、特困人員等困難群體，報銷后自付部分可再獲70%-90%救助。
用藥與治療優(yōu)化
- “雙通道”藥品：74種國談藥品可通過定點藥店購藥并直接結算。
- 中醫(yī)特色支持：針灸、推拿等中醫(yī)治療項目報銷比例提高10%。
甘肅省通過統(tǒng)一病種目錄、簡化申請流程、提高報銷比例，構建了覆蓋全面、分層保障的門診特殊病種醫(yī)療救助體系。政策重點向重大疾病和困難群體傾斜，同時強化基層醫(yī)療機構服務能力，有效緩解了群眾“看病貴”問題，體現(xiàn)了醫(yī)保制度公平性與可持續(xù)性的平衡。