職工42種，居民39種
2025年寧夏門診特殊病種（門特） 實行病種分類管理，職工醫(yī)保覆蓋42種，居民醫(yī)保覆蓋39種，多病種合并申請可累計計算年度最高支付限額，職工與居民報銷規(guī)則存在差異。
一、門特病病種范圍與合并規(guī)則
病種分類
- 職工醫(yī)保：共42種，涵蓋糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病及重大疾病。
- 居民醫(yī)保：共39種，在職工病種基礎上調整部分慢性病種類。
合并申請限額計算方式
參保類型 起付標準 報銷比例 多病種限額計算規(guī)則 職工醫(yī)保 500元/年 75% 第1病種限額+第2病種限額+第3病種限額×80% 居民醫(yī)保 500元/年 60% 第1病種限額+第2病種限額×80%+第3病種限額×70%
二、申請條件與材料
申請條件
- 確診疾病需符合寧夏醫(yī)保局公布的門特病種診斷標準。
- “兩病”（高血壓、糖尿?。┗颊呖稍诨鶎俞t(yī)療機構直接申請。
必備材料
- 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬陀〖?/li>
- 二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明、病歷資料、檢查報告（如血糖監(jiān)測記錄、影像學報告等）。
三、辦理流程
線上辦理
通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或寧夏醫(yī)保官方渠道，選擇“門特申請”模塊，上傳電子材料，審核周期約7-10個工作日。
線下辦理
到定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，由醫(yī)院直接對接醫(yī)保部門審核，無需跑腿社保局，當場可完成申請。
四、待遇享受與管理
簽約醫(yī)療機構
- 職工：取消簽約限制，全區(qū)定點醫(yī)療機構互認。
- 居民：每年可選擇1家基層醫(yī)療機構+2家二級以上醫(yī)院簽約，第二、四季度可改簽。
報銷結算
- 門特費用與普通門診、“雙通道”藥品起付線合并計算（500元/年）。
- 異地就醫(yī)可直接結算，無需回參保地備案。
五、注意事項
- 年審要求：需每年提交近3個月復查報告，確認病情符合門特標準，未按時年審將暫停待遇。
- 政策咨詢：撥打12393醫(yī)保熱線或通過醫(yī)院醫(yī)保辦查詢具體病種目錄及細則。
寧夏門特病政策通過簡化流程、擴大覆蓋范圍，切實減輕慢性病患者負擔。參保人可根據自身病種類型，通過線上或線下渠道申請，合理選擇定點醫(yī)療機構，確保醫(yī)保待遇最大化。