9類22個(gè)病種+3個(gè)兒童病種
2025年江蘇南通市特殊病種定點(diǎn)申請需符合規(guī)定病種范圍，通過二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、提交材料并經(jīng)醫(yī)保部門備案，方可在指定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、病種范圍
南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊?。ㄩT特）涵蓋以下類型：
| 類別 | 具體病種及治療方式 |
|---|---|
| 9類22個(gè)病種 | 惡性腫瘤（放療、化療、靶向治療等）、慢性腎功能衰竭（透析/非透析）、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、肺動(dòng)脈高壓 |
| 3個(gè)兒童病種 | 兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥 |
二、申請條件與材料
申請條件
參保人員需確診為上述病種之一，且符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)（如惡性腫瘤需病理報(bào)告，糖尿病需并發(fā)癥證明）。
必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？?、醫(yī)保電子憑證。
- 診斷材料：二級及以上醫(yī)院出具的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）、近6個(gè)月住院/門診病歷（加蓋醫(yī)院公章）、疾病診斷證明。
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- 腫瘤：病理報(bào)告、基因檢測結(jié)果（若靶向治療）；
- 糖尿病：近3個(gè)月血糖監(jiān)測記錄（≥10次）、糖化血紅蛋白報(bào)告；
- 罕見?。ㄈ缪巡。菏〖夅t(yī)院基因確診報(bào)告+2位三甲醫(yī)生會診意見。
三、申請流程
資格認(rèn)定
參保人員在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成診斷，由醫(yī)生填寫申請表并上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)。提交申請
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保微信公眾號上傳材料，填寫個(gè)人信息并提交。
- 線下：攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或醫(yī)院“慢特病辦理窗口”提交。
審核備案
- 醫(yī)保部門在15-20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后系統(tǒng)自動(dòng)備案，申請人次月起享受待遇。
- 緊急病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析）可通過“綠色通道”即時(shí)辦理。
四、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與待遇
定點(diǎn)選擇
需在規(guī)定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，可通過“江蘇醫(yī)保云”APP查詢定點(diǎn)名單，包括三級醫(yī)院（如南通大學(xué)附屬醫(yī)院、市第一人民醫(yī)院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及特藥零售藥店。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn) - 起付線 | 惡性腫瘤放化療、腎透析、器官移植抗排異治療設(shè)600元/年，其他病種及嚴(yán)重精神障礙患者無起付線 |
- 報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保按同級別醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)（三級醫(yī)院85%-90%），居民醫(yī)保70%-80%，低保/特困群體最高95% |
- 年度限額 | 分病種設(shè)置（如惡性腫瘤門診放化療10萬元/年），多病種可疊加計(jì)算 |
五、注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：需提前備案，選擇就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，跨省直接結(jié)算覆蓋10種病種（如癌癥放化療、器官移植抗排異）。
- 材料時(shí)效：檢查報(bào)告、病歷等需在有效期內(nèi)（通常6個(gè)月），缺失可聯(lián)系醫(yī)院病案室補(bǔ)打。
- 復(fù)審要求：部分病種（如甲狀腺疾病）需每2-3年重新認(rèn)定，逾期將影響待遇享受。
特殊病種定點(diǎn)申請是減輕長期治療負(fù)擔(dān)的重要保障，建議參保人員確診后及時(shí)準(zhǔn)備材料，通過線上或線下渠道辦理，并定期關(guān)注醫(yī)保政策調(diào)整。如有疑問，可撥打醫(yī)保咨詢熱線12345或12393獲取幫助。