1-3年
2025年四川阿壩地區(qū)共濟(jì)門診政策下，孩子可通過家庭共濟(jì)方式使用父母職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付醫(yī)療費(fèi)用，但需滿足父母參加職工醫(yī)保、孩子參加基本醫(yī)保并辦理家庭共濟(jì)手續(xù)等條件，同時(shí)就醫(yī)必須使用孩子本人醫(yī)?？?，僅能共享個(gè)人賬戶資金而非報(bào)銷待遇。
一、共濟(jì)門診基本概念
共濟(jì)門診定義
共濟(jì)門診是指通過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革建立的門診保障機(jī)制，包括大共濟(jì)和小共濟(jì)兩種形式。大共濟(jì)是指在全體參保人群范圍內(nèi)實(shí)行共濟(jì)保障，小共濟(jì)是指家庭范圍內(nèi)共濟(jì)，即職工個(gè)人賬戶使用范圍從職工個(gè)人拓展到參保人員本人及其配偶、父母和子女。
政策背景
隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和疾病譜變化，慢性病已成為影響居民健康的主要疾病，治療慢性病最有效的方式是通過門診早診早治、健康管理。原有制度安排中，以個(gè)人賬戶保障普通門診費(fèi)用的方式難以滿足現(xiàn)實(shí)需求，因此建立了門診共濟(jì)保障機(jī)制。
阿壩州實(shí)施情況
阿壩州作為四川省的一部分，遵循省級(jí)醫(yī)保政策，已將定點(diǎn)零售藥店和診所納入職工門診共濟(jì)保障范圍，符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可自愿申請成為門診共濟(jì)保障定點(diǎn)單位，為參保群眾提供便捷高效的藥品服務(wù)供應(yīng)。
二、孩子使用共濟(jì)門診的條件
參保資格要求
孩子使用共濟(jì)門診必須滿足以下基本條件：
條件類型具體要求說明共濟(jì)人條件
父母一方必須參加職工醫(yī)保
只有職工醫(yī)保參保人才有個(gè)人賬戶資金可供共濟(jì)
被共濟(jì)人條件
孩子必須參加基本醫(yī)保
包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，未參保者無法使用共濟(jì)
關(guān)系證明
需提供親屬關(guān)系證明
通常通過承諾加上傳相關(guān)佐證材料進(jìn)行親屬綁定
手續(xù)辦理
必須辦理家庭共濟(jì)手續(xù)
未辦理則無法享受共濟(jì)政策
辦理流程
辦理職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)可通過以下途徑：
- 線上辦理：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP地方專區(qū)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門微信公眾號(hào)、官方網(wǎng)站等的"職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)"功能模塊
- 線下辦理：操作智能設(shè)備困難的老年人等特殊群體，可以在醫(yī)保大廳辦理
- 綁定方式：通常是職工醫(yī)保共濟(jì)人發(fā)起綁定，在四川等地區(qū)就醫(yī)時(shí)既需要提供患者本人的醫(yī)保碼（卡），也需要展示共濟(jì)人的醫(yī)保碼
使用范圍限制
孩子使用共濟(jì)門診有明確的使用范圍限制：
使用項(xiàng)目具體內(nèi)容禁止項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用
公共衛(wèi)生費(fèi)用
藥品費(fèi)用
定點(diǎn)零售藥店購買藥品發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用
體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)
器械耗材
定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用
不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出
保險(xiǎn)繳費(fèi)
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)
-
三、孩子使用共濟(jì)門診的具體方式
就醫(yī)購藥流程
孩子使用共濟(jì)門診就醫(yī)購藥需遵循以下流程：
- 必須使用孩子本人的醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證進(jìn)行掛號(hào)就醫(yī)
- 就醫(yī)結(jié)算時(shí)，在四川地區(qū)需要同時(shí)提供患者本人的醫(yī)保碼（卡）和共濟(jì)人的醫(yī)保碼
- 結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)從共濟(jì)人（父母）的個(gè)人賬戶中扣除應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用
- 對于行動(dòng)不便的孩子，父母可以代為購藥，但需使用孩子本人的醫(yī)?？ǎ⒊鍪疚腥撕褪芡腥说纳矸葑C明
報(bào)銷政策說明
需要特別注意的是，家庭共濟(jì)不等于報(bào)銷待遇共享：
項(xiàng)目家庭共濟(jì)報(bào)銷待遇定義
使用個(gè)人賬戶里的現(xiàn)有資金為家庭成員支付費(fèi)用
按照醫(yī)保政策規(guī)定比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用
范圍
個(gè)人賬戶資金
統(tǒng)籌基金
共享性
可以與家庭成員共享
僅限參保人本人享受，不能共濟(jì)或轉(zhuǎn)移
待遇水平
取決于個(gè)人賬戶余額
取決于參保類型和地區(qū)政策
注意事項(xiàng)
孩子使用共濟(jì)門診需注意以下重要事項(xiàng)：
- 冒名就醫(yī)禁止：不使用本人醫(yī)?？ㄟM(jìn)行掛號(hào)就醫(yī)是"冒名就醫(yī)"，輕則暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，重則構(gòu)成違法犯罪
- 待遇獨(dú)立：被共濟(jì)人不能享受共濟(jì)人的醫(yī)保報(bào)銷待遇，即孩子看病能報(bào)銷多少還是要依據(jù)孩子參加的醫(yī)保制度
- 賬戶安全：個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)其個(gè)人賬戶資金隨之轉(zhuǎn)移
- 政策動(dòng)態(tài)：2025年政策可能會(huì)有調(diào)整，需關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門最新通知
四、阿壩州共濟(jì)門診的特色服務(wù)
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜
阿壩州在門診報(bào)銷待遇方面對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜，鼓勵(lì)參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，方便群眾就近就醫(yī)
- 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例通常高于高級(jí)別醫(yī)院
- 符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)也被納入門診報(bào)銷范圍
慢性病管理優(yōu)勢
共濟(jì)門診政策對慢性病患兒提供特別支持：
慢性病類型政策支持優(yōu)勢體現(xiàn)長期治療疾病
納入普通門診報(bào)銷，享受更高報(bào)銷比例
減輕長期用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
周期長疾病
優(yōu)化長期處方管理，一次可開具12周處方
減少就醫(yī)頻次，方便管理
費(fèi)用高疾病
部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入普通門診報(bào)銷
避免小病拖成大病
便民服務(wù)措施
阿壩州提供多項(xiàng)醫(yī)保便民服務(wù)，方便孩子使用共濟(jì)門診：
- 推進(jìn)"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥全流程應(yīng)用
- 擴(kuò)大醫(yī)保移動(dòng)支付接入范圍，讓參保人通過手機(jī)就能完成掛號(hào)就診、醫(yī)保結(jié)算
- 實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店，方便憑處方開藥
- 持續(xù)優(yōu)化異地門診費(fèi)用直接結(jié)算范圍，方便異地就醫(yī)
隨著醫(yī)保管理服務(wù)向門診領(lǐng)域進(jìn)一步延伸，各項(xiàng)惠民機(jī)制將在普通門診統(tǒng)籌這一新的平臺(tái)進(jìn)一步發(fā)揮系統(tǒng)集成作用，為阿壩州兒童健康福祉提供更有力保障。
