江蘇省2025年門診特殊病（門特病）保障政策覆蓋全省，惠及超百萬參保人群。
截至2025年8月，江蘇省通過“N+X”門特病種政策框架，已明確糖尿病、惡性腫瘤等32個病種納入統(tǒng)一保障范圍，并依托全省543家定點醫(yī)療機構(gòu)提供規(guī)范化健康管理服務。患者可在定點醫(yī)院享受門診報銷比例不低于住院標準的待遇，有效減輕長期用藥和治療負擔。
一、門特病定點醫(yī)院核心特征
資質(zhì)認證嚴格
定點醫(yī)院需通過省級醫(yī)療保障部門評審，配備專職醫(yī)師團隊及標準化診療設(shè)備，確保門特病患者的病情監(jiān)測、并發(fā)癥篩查和用藥指導符合規(guī)范。例如，隴西縣中醫(yī)醫(yī)院等機構(gòu)已公示首批認定名單，接受社會監(jiān)督（見附件公示）。服務范圍覆蓋廣泛
全省三級甲等醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心協(xié)同聯(lián)動，形成“省級-縣級-社區(qū)”三級服務網(wǎng)絡(luò)。患者可就近選擇定點機構(gòu)，享受門診慢特病費用直接結(jié)算，無需墊付后再報銷。
二、門特病保障政策亮點
病種動態(tài)調(diào)整機制
江蘇省醫(yī)保局建立“基礎(chǔ)病種+N個地方增補病種”的彈性模式，允許各市根據(jù)地方疾病譜增補不超過5個特色病種。例如，無錫市將罕見病戈謝病納入本地增補范圍，擴大保障覆蓋面。健康管理服務升級
定點醫(yī)院需為糖尿病等慢性病患者提供個性化健康檔案，包括血糖監(jiān)測記錄、用藥清單及并發(fā)癥預警指標。醫(yī)療機構(gòu)可通過協(xié)作方式共享資源，如三甲醫(yī)院專家定期下沉基層坐診，提升基層服務能力。
三、患者權(quán)益保障措施
費用報銷比例提升
門特病門診費用報銷比例較普通門診提高15%-20%，且年度支付限額與住院共用，減少患者因額度限制被迫住院的情況。例如，惡性腫瘤靶向治療藥物費用可按住院標準報銷。異地就醫(yī)直接結(jié)算
參保人跨省或省內(nèi)異地就醫(yī)時，憑醫(yī)保電子憑證即可在全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院直接結(jié)算門特病費用，無需提前備案。此政策惠及流動人口超200萬，顯著降低報銷流程復雜度。
四、監(jiān)督與反饋機制
公示與申訴渠道暢通
各定點醫(yī)院需定期公示認定名單及服務標準，如隴西縣中醫(yī)醫(yī)院已公示2025年8月首批52名患者信息。若對認定結(jié)果存疑，可撥打監(jiān)督電話或通過醫(yī)院官網(wǎng)提交申訴材料。服務質(zhì)量動態(tài)評估
省醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健部門每年開展飛行檢查，重點核查診療規(guī)范性、藥品配備率及患者滿意度。考核不合格機構(gòu)將被暫停定點資格，確保政策執(zhí)行不走樣。
：江蘇省通過制度創(chuàng)新與資源整合，構(gòu)建了覆蓋全省的門特病保障體系，既減輕患者經(jīng)濟壓力，又提升醫(yī)療服務可及性。未來隨著政策細化和信息技術(shù)賦能，門特病管理將更趨精準化、智能化，進一步推動“健康江蘇”戰(zhàn)略落地。