2025年1月1日起，甘肅張掖門特病辦理調(diào)整為隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理，認(rèn)定周期縮短為20個(gè)工作日內(nèi)。
在甘肅張掖地區(qū)，門特病（門診特殊疾?。┑霓k理需要準(zhǔn)備一系列必要材料并按照規(guī)定流程進(jìn)行申請(qǐng)。自2025年起，張掖市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，將病種范圍由原來(lái)三類56種調(diào)整為兩類64種，同時(shí)優(yōu)化了經(jīng)辦流程，提高了報(bào)銷比例，使參保人員能夠更加便捷地享受醫(yī)保待遇。
一、門特病辦理所需基本材料
1. 個(gè)人身份證明材料
辦理門特病首先需要提供個(gè)人身份證明，包括：
- 身份證正反面復(fù)印件
- 社保卡復(fù)印件（二選一即可）
2. 申請(qǐng)表格材料
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》
- 表格需如實(shí)填寫個(gè)人信息、申請(qǐng)病種等內(nèi)容，并按要求簽字確認(rèn)
3. 醫(yī)療證明材料
根據(jù)不同病種要求，需提供相應(yīng)的醫(yī)療證明材料：
- 住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院病案專用章）
- 部分病種可提供門診病歷及診斷證明（原件需加蓋有效專用章）
- 相關(guān)檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等輔助證明材料
二、門特病辦理流程詳解
1. 申請(qǐng)階段
門特病實(shí)行隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理制度，參保人員可通過(guò)以下方式提交申請(qǐng)：
申請(qǐng)方式 | 具體渠道 | 優(yōu)勢(shì)特點(diǎn) |
|---|---|---|
線上申請(qǐng) | 甘肅省醫(yī)療保障局微信小程序、甘肅省醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP | 足不出戶，便捷高效，可實(shí)時(shí)查詢辦理進(jìn)度 |
線下申請(qǐng) | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病申報(bào)窗口 | 面對(duì)面指導(dǎo)，適合不熟悉線上操作的老年人 |
2. 受理階段
- 經(jīng)辦人員收到申請(qǐng)資料后，會(huì)核對(duì)材料是否齊全完整有效
- 材料不齊全的，會(huì)一次性告知需補(bǔ)全的材料
- 線上申請(qǐng)的申請(qǐng)人可通過(guò)線上渠道查詢受理狀態(tài)
3. 鑒定階段
- 申請(qǐng)受理后，認(rèn)定醫(yī)院根據(jù)參保人員申請(qǐng)的病種以及提供的病歷資料，組織認(rèn)定專家進(jìn)行評(píng)判
- 未提供相關(guān)病歷資料的，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查、化驗(yàn)，綜合研判后提出擬確認(rèn)意見(jiàn)
- 認(rèn)定專家應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成鑒定，并由科室主任復(fù)審
4. 確認(rèn)階段
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定通過(guò)后，同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在省醫(yī)療保障信息平臺(tái)對(duì)參保人員門特病病種待遇享受資格鑒定結(jié)果審核通過(guò)
- 審核通過(guò)后向患者出具《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定審批表》
- 參保人員可通過(guò)線上或線下渠道查詢門特病病種待遇認(rèn)定辦理情況
- 門特病認(rèn)定應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
三、門特病病種分類及支付標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種分類
2025年起，張掖市門特病病種范圍調(diào)整為兩類：
病種類別 | 包含數(shù)量 | 主要特點(diǎn) | 示例病種 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類病種 | 63種 | 全省統(tǒng)一納入，覆蓋常見(jiàn)慢性病和特殊疾病 | 高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等 |
Ⅱ類病種 | 1種 | 張掖市根據(jù)基金承受能力保留的原納入病種 | 根據(jù)地方疾病特點(diǎn)確定 |
2. 支付標(biāo)準(zhǔn)
門特病報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例和統(tǒng)籌基金年度支付限額按全省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
參保類型 | 普通病種報(bào)銷比例 | 特殊病種報(bào)銷比例 | 特殊病種示例 |
|---|---|---|---|
職工基本醫(yī)保 | 85% | 90% | 血友病、惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療、器官移植抗排異治療、血液透析等10種 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% | 80% | 同上 |
3. 支付限額
- 患有兩種以上門特病的，最多申報(bào)兩個(gè)病種
- 年度支付限額為"兩個(gè)病種中最高病種支付限額的基礎(chǔ)上加500元確定"
- 門特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期
- 認(rèn)定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認(rèn)定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以年內(nèi)剩余月份
四、門特病復(fù)審與變更管理
1. 復(fù)審管理
- 建立門特病動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
- 參保人員應(yīng)在復(fù)審期限截止日前3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審
- 復(fù)審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應(yīng)待遇
- 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出復(fù)審申請(qǐng)的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇
- 已取得病種目錄內(nèi)門特病資格的參保人員，病種復(fù)審期限統(tǒng)一從2025年1月起重新計(jì)算
2. 病種變更
- 參保人員因病情發(fā)展、身體變化等原因確需變更或新增病種的，需重新進(jìn)行病種申請(qǐng)認(rèn)定
- 除10種特殊病種外，其余病種本年度內(nèi)已產(chǎn)生費(fèi)用的不予變更
- 本年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的門特病病種可做變更
- 病種變更時(shí)需填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種變更申請(qǐng)表》
- 變更后對(duì)原病種停止門特病待遇享受，按變更后病種限額及復(fù)審期限享受待遇
五、門特病就醫(yī)與費(fèi)用結(jié)算
1. 就醫(yī)管理
- 門特病就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行定點(diǎn)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)治療方案明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期使用處方藥的參保人員實(shí)行長(zhǎng)期處方管理
- 診治醫(yī)師評(píng)估后可單次開具不超過(guò)12周用藥量處方
- 對(duì)異地長(zhǎng)期居住、60歲以上或行動(dòng)不便的參保人員，可酌情放寬醫(yī)保基金單次支付用藥費(fèi)用時(shí)間
2. 費(fèi)用結(jié)算
- 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門特病就醫(yī)購(gòu)藥的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員進(jìn)行直接結(jié)算
- 參保人員只需按規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用
- 其他費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算
- 參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，無(wú)需備案，在就醫(yī)地門特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
在甘肅張掖地區(qū)，門特病政策的優(yōu)化調(diào)整充分體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)的便民化、高效化特點(diǎn)。通過(guò)簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種范圍等措施，有效減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員只需準(zhǔn)備好身份證明、申請(qǐng)表格和醫(yī)療證明等基本材料，通過(guò)線上或線下渠道隨時(shí)申請(qǐng)，即可在20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。這一系列政策的實(shí)施，將使更多慢性病患者和特殊疾病患者得到及時(shí)、有效的醫(yī)療保障，切實(shí)提升人民群眾的獲得感和幸福感。